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18 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
Turma Recursal da Fazenda Pública
Publicação
09/10/2019
Julgamento
26 de Setembro de 2019
Relator
Maria Beatriz Londero Madeira
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RS__71008603185_331f3.doc
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Inteiro Teor


(PROCESSO ELETRÔNICO)

MBLM

Nº 71008603185 (Nº CNJ: 0029959-59.2019.8.21.9000)

2019/Cível


RECURSO INOMINADO. PRIMEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. IPÊ-SAÚDE. INTERNAÇÃO DE PACIENTE PARA NOVO TRANSPLANTE DE FÍGADO. REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM EXAMES E AVALIAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIOS. CABIMENTO.

Da gravidade do quadro clínico da demandante se extrai a plausibilidade pela ausência de solicitação prévia e segundo as diretrizes da autarquia. Inclusive, considerando que o exame postulado integra o âmbito de cobertura do plano de saúde contratado é que se visualiza a inadequação da negativa de cobertura, demonstrando-se, portanto, cabível o reembolso postulado.
RECURSO INOMINADO DESPROVIDO.
Recurso Inominado


Primeira Turma Recursal da Fazenda Pública

Nº 71008603185 (Nº CNJ: 0029959-59.2019.8.21.9000)


Comarca de Gravataí

IPERGS - INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL


RECORRENTE

ALADYR MARIA PRATES DE PRATES - SUCESSAO


RECORRIDO

CAROLINA PRATES CHAVES SANTIAGO


RECORRIDO

EDUARDA PRATES DE PRATES


RECORRIDO

CAMILA PRATES DA SILVA


RECORRIDO

MINISTÉRIO PÚBLICO


INTERESSADO


ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Juízes de Direito integrantes da Primeira Turma Recursal da Fazenda Pública dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Rio Grande do Sul, à unanimidade, em negar provimento ao Recurso Inominado.
Participaram do julgamento, além da signatária, os eminentes Senhores Dr. José Pedro de Oliveira Eckert e Dr.ª Rada Maria Metzger Képes Zaman.

Porto Alegre, 26 de setembro de 2019.

DR.ª MARIA BEATRIZ LONDERO MADEIRA,

Relatora.

RELATÓRIO

Consoante o disposto no artigo 38 da Lei nº 9.099/95, dispensado o relatório.

VOTOS

Dr.ª Maria Beatriz Londero Madeira (RELATORA)

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Recurso Inominado.

Trata-se de recurso inominado interposto pelo INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL em face da sentença de procedência da demanda que determinou à autarquia o reembolso do valor de R$ 1.310,80 (hum mil trezentos e dez reais e oitenta centavos) referentes aos valores despendidos com o custeio de exames realizados quando da internação da demandante.

O caso dos autos é de situação em que Aladyr Maria Prates de Prates era portadora das patologias CIRROSE HEPÁTICA (CID 10 K74), HEPATITE VIRAL CRÔNICA (CID 10 B 18.2) e FÍGADO TRANSPLANTADO (CID 10 Z 94.4), apresentando um quadro clínico grave de falência hepática após o transplante de fígado, sendo que se encontrava em lista para novo transplante de fígado. Em razão do quadro de saúde, a paciente se encontrava internada, realizando exames e avaliações pré-operatórias.

Ao que se verifica, embora a paciente fosse segurada do plano Ipê-Saúde, os valores exigidos pelo nosocômio para a realização das avaliações não estavam sendo integralizados pela autarquia, de sorte que, ao efeito de não obstaculizar a prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar, a família da paciente efetuou o pagamento, sendo que, na presente demanda, exige-se o reembolso de tais valores.

Importa ressaltar que, em 06 de abril de 2018, a Lei Complementar nº 15.145/2018 ? que dispõe acerca do sistema de assistência à saúde dos servidores públicos do Rio Grande do Sul ? entrou em vigor, revogando, nesse sentido, a Lei Complementar nº 12.134/2004. Contudo, considerando que a solicitação administrativa e o ajuizamento da presente demanda ocorreram antes da entrada em vigor da Lei Complementar nº 15.145/2018, em reverência ao que enuncia o artigo , XXXVI, da CF, a Lei Complementar 12.134/2004 é entendida enquanto aplicável ao presente caso.
Com efeito, a Lei Complementar nº 12.134/2004, que disciplina o IPÊ-SAÚDE, refere que o plano de saúde integra os serviços necessários ao diagnóstico e aos tratamentos necessários aos usuários, senão vejamos:

Art. 1º - Fica reestruturado o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Rio Grande do Sul, seus dependentes e pensionistas, denominado IPE-SAÚDE, tendo como gestor o IPERGS ? Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul, autarquia criada pelo Decreto nº 4.842, de 8 de agosto de 1931, segundo os ditames da presente Lei Complementar, resoluções e regulamentos próprios.

§ 1º - O Sistema de que trata o ?caput? engloba um conjunto de ações visando à prevenção de doenças, à promoção, educação e assistência à saúde de seus usuários, constituído pelo Plano Principal, também denominado IPE-SAÚDE e por Planos Suplementares e Complementares, que já existam ou que venham a ser criados, para o aprimoramento, qualificação, maior abrangência e efetividade da cobertura prestada.

§ 2º - A normatização do Sistema IPE-SAÚDE far-se-á pela edição de leis, decretos e resoluções do Órgão Gestor. (grifei).

Oportuno referir que a Resolução nº 21/1979, que regulamenta a assistência médica prestada pelo Instituto de Previdência do Estado do Rio Grande do Sul, explicita as especialidades incluídas no plano de saúde, senão vejamos:

Artº 8º - Incluem-se no Plano de Assistência Médica, em consonância com as respectivas normas, as seguintes especialidades:

Anestesiologia, Angiologia, Cardiologia, Dermatologia, Endocrinologia, Gastroenterologia, Geral, Ginecologia, Hematologia e Hemoterapia, Imunologia (Alergia), Medicina Nuclear, Nefrologia, Obstetrícia, Oftalmologia, Oncologia, Otorrinolaringologia, Patologia Clínica e Cirurgia, Pediatria, Plástica reparadora, Proctologia, Psiquiatria, Radiologia, Radioterapia, Reumatologia, Tisiopneomologia, Torácica, Traumatologia e Urologia.3

§ Único ? A Tomografia Computadorizada, por ato justificado da Presidência, poderá ser incluída como Serviço Complementar desde que restrita a:

I ? Traumatismo agudo da cabeça;

II ? Deterioração mental progressiva;

III ? Localização cerebral de tumores primários ou metásticos.

Artº 9º - A assistência médico-hospitalar abrangerá os seguintes serviços:

1 ? Emergências

2 ? Consultas Médicas

3 ? Serviços Complementares

4 ? Tratamento Ambulatorial

5 ? Tratamento Hospitalar

Mesma Resolução ? em seus artigos 41 e 42 ? disciplina as hipóteses não englobadas no âmbito de atuação do plano de saúde, in verbis:

Artº 41 ? Não serão admitidas baixas hospitalares para atendimentos psiquiátricos, especialmente os casos crônicos.

Artº 42 ? Não serão admitidas baixas hospitalares para cirurgias plásticas estéticas ou não estéticas.
Das disposições colacionadas se depreende que o critério utilizado pela autarquia para fins de designação dos serviços médicos-hospitalares oferecidos é o da exclusão expressa, de sorte que é de se presumir que todos os serviços explicitados no artigo 9º da Resolução nº 21/1979 são custeados pelo plano IPÊ-SAÚDE, inclusive os complementares, excetuados os expressamente excluídos.

No presente caso, ao que se verifica, a assistência médico-hospitalar solicitada pela demandante ? e, doravante, reforçada pela sua Sucessão, ante o falecimento da paciente ? constitui inarredável dever da autarquia, eis que a patologia que acometia a parte autora está inequivocamente inserida na especialidade Gastroenterologia. Assim, considerando as disposições constantes nos artigos 8º e 9º da Resolução nº 21/1979, se infere que os serviços complementares ? como fornecimento de exames ? aptos ao detalhamento de patologia inserida na especialidade prevista pelo plano de saúde estão no âmbito da cobertura do Ipê-Saúde, eis que, inclusive, não se tem notícia de vedação expressa do custeio do exame cujo reembolso se postula.

Demais disso, da gravidade do quadro clínico da demandante se extrai a plausibilidade pela ausência de solicitação prévia e segundo as diretrizes da autarquia ? constantes nos artigos 43 a 45 da Resolução nº 21 de 1979. Contudo, considerando que o exame postulado integra o âmbito de cobertura do plano de saúde contratado é que se visualiza a inadequação da negativa de cobertura, demonstrando-se, portanto, cabível o reembolso postulado.

Da apreciação do recurso se infere que não merece a tese recursal da autarquia, impondo-se, ao revés, a confirmação da sentença por seus próprios e judiciosos fundamentos.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao Recurso Inominado interposto.

Condeno a parte vencida ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor corrigido da causa, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/1995, bem como ao pagamento das custas processuais, em atenção ao decidido no Incidente de Uniformização de Jurisprudência nº 71007106099.

Dr. José Pedro de Oliveira Eckert - De acordo com o (a) Relator (a).
Dr.ª Rada Maria Metzger Képes Zaman - De acordo com o (a) Relator (a).
DR. VOLNEI DOS SANTOS COELHO - Presidente - Recurso Inominado nº 71008603185, Comarca de Gravataí: \RECURSO INOMINADO DESPROVIDO. UNÂNIME.\
Juízo de Origem: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA ADJ GRAVATAI - Comarca de Gravataí




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