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17 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
Sexta Câmara Cível
Publicação
03/10/2019
Julgamento
26 de Setembro de 2019
Relator
Eliziana da Silveira Perez
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RS_AC_70082546045_a9eaa.doc
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Inteiro Teor


ESP

Nº 70082546045 (Nº CNJ: 0226513-50.2019.8.21.7000)

2019/Cível


APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

1) Embora não se aplique às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão as normas do CDC, uma vez que não se trata de relação de consumo, devem ser observadas as diretrizes que regulam os contratos em geral, presentes no Código Civil. Entendimento firmado na Súmula 608/STJ e na jurisprudência desta Corte.
2) Caso dos autos em que a contratação havida entre as partes é regulada pela Lei dos Planos de Saúde, por se tratar de contrato adaptado (Art. 35 da Lei nº 9.656/98), devendo ser observadas as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não taxativo, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social dos contratos.
3) Tendo restado demonstrada a doença que acomete o autor, bem como a necessidade do uso do medicamento objeto desta ação, o qual se encontra registrado pela ANVISA, descabe a aplicação da Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI ? LIMACA, que se mostra contra os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, porquanto tendo a operadora assumido a responsabilidade pela cobertura da doença que acomete beneficiário do plano (fato incontroverso), não cabe a ela definir quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido, devendo possibilitar todos os meios indicados pelo médico assistente. Precedente do TJRS.

NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO. UNÂNIME.

Apelação Cível


Sexta Câmara Cível

Nº 70082546045 (Nº CNJ: 0226513-50.2019.8.21.7000)


Comarca de Porto Alegre

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI


APELANTE

ADELAR MANFRIN


APELADO


ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento à apelação.
Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além da signatária, os eminentes Senhores Des. Ney Wiedemann Neto (Presidente) e Des. Niwton Carpes da Silva.

Porto Alegre, 26 de setembro de 2019.

DES.ª ELIZIANA DA SILVEIRA PEREZ,

Relatora.

RELATÓRIO

Des.ª Eliziana da Silveira Perez (RELATORA)

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela parte ré, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na AÇÃO CONDENATÓRIA ajuizada por ADELAR MANFRIN, na qual objetivava fosse a ré compelida a custear o medicamento OSIMERTINIBE (Tagrisso) 80mg, prescrito pelo médico assistente para o tratamento de neoplasia maligna de pulmão do tipo adenocarcinoma.

Segue dispositivo da sentença:

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por Adelar Manfrin contra Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI para confirmar a tutela de urgência e DETERMINAR à ré a cobertura do tratamento com OSIMERTINIBE (Tagrisso) 80 mg, enquanto necessário.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários de advogado, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), considerando o trabalho desenvolvido e a natureza da causa, de acordo com art. 85, § 8º do CPC.

Em suas razões recursais a apelante alegou, em síntese, a ausência de obrigação contratual e legal de cobertura/custeio do medicamento Tagrisso, na medida em que suas atividades são reguladas pela Lei nº 9.656/98, cuja normatização é feita pela ANS. E, considerando que o medicamento objeto do pedido inicial não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme DUT da RN nº 428/2017, bem como não está previsto na Lista de Matérias e Medicamentos Abonáveis CASSI ? LIMACA, a sentença deve ser reformada. Mencionou, outrossim, se tratar de entidade de autogestão, razão pela não incidem as normas do CDC. Ao final, requereu o provimento do recurso, com a inversão do ônus sucumbencial.

A parte autora apresentou contrarrazões.

Subiram os autos.

Distribuídos, vieram conclusos para julgamento.

É o relatório.

VOTOS

Des.ª Eliziana da Silveira Perez (RELATORA)

Eminentes Colegas.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do Recurso de Apelação.

Conforme relatado, a matéria controvertida nos autos versa sobre a negativa de cobertura (medicamento OSIMERTINIBE ? Tagrisso -) por parte da operadora do plano de saúde contratado pelo autor - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.

Para dirimir a questão, destaco, inicialmente, que a operadora do plano assistencial à saúde contratado pelo demandante, nos termos da Resolução Normativa nº 137/2006 da Agência Nacional de Saúde, configura-se como de autogestão, na medida em que administrado paritariamente, com participação no seu conselho de administração de representantes da empresa instituidora e dos seus associados, sem finalidade lucrativa e como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização.

Nesse sentido dispõe o artigo 1º do Regulamento do Plano:

CAPÍTULO I ? DO OBJETO

Art. 1º - O presente Regulamento tem por objeto disciplinar o funcionamento do Plano de Associados da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, pessoa jurídica de direito privado, associação sem fins lucrativos com sede no SBS, Quadra 2, bloco N, Ed. Sede II do Banco do Brasil ? 3º, 4º, 5º, 6º, 7º e 8º andares, CEP 70.073-900, na cidade de Brasília (DF), inscrita no CNPJ/MF sob o nº. 33.719.485/0001-27 e registrada na ANS ? Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº. 34.665-9, operadora de plano de saúde na modalidade de Autogestão Patrocinada. (grifei)

Evidenciado arranjo institucional da operadora do plano de saúde demandada, destaco o posicionamento do egrégio Superior Tribunal de Justiça, firmado no julgamento do Recurso Especial nº 1.285.483/PB, representativo de controvérsia, no sentido de que não se aplicam às operadoras de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão os ditames do Código de Defesa do Consumidor, por inexistir relação de consumo. Veja-se:

RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.

(REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

Inclusive, o entendimento restou condensado na Súmula do STJ:

608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (grifei)

De conseguinte, registro que os contratos firmados com as operadoras de planos privados de assistência à saúde são compostos por dois grupos: o primeiro refere-se aqueles contratos assinados após a vigência da Lei nº 9.656/1998 (01/01/99), que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, normas às quais estão submetidos; o segundo, destarte, alude aos contratos firmados antes da entrada em vigor da referida Lei, denominados ?não regulamentados?. A estes contratos aplicam-se apenas as disposições nele pactuadas e as normas do CDC, salvo os administrados por entidades de autogestão, em atenção ao ato jurídico perfeito, conforme determinação do artigo , inciso XXXVI, da Constituição Federal.

Para os planos firmados após a entrada em vigor da Lei dos Planos de Saúde, as coberturas mínimas estão definidas na Resolução Normativa nº 387/2015, atual RN nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A Lei dos Planos de Saúde, a despeito disso, facultou a adaptação dos contratos anteriores ao sistema previsto em sua redação, mediante opção dos consumidores.

Assim dispõe o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998:

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

No ponto, ainda, vale registrar que, muito embora os artigos 10, § 2º, e 35-E da Lei nº 9.656/1998, assim como o artigo 2º da Medida Provisória nº 2.177-44/2001, apresentassem disposição prevendo a incidência das novas regras relativas aos planos de saúde em contratos celebrados anteriormente à vigência do diploma normativo em questão, por afronta ao disposto no artigo , inciso XXXVI, da Constituição Federal, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, na ADI 1931, declarou a inconstitucionalidade de suas disposições, por afronta à segurança jurídica.
Por derradeiro, relativamente ao direito aplicável à espécie, devem ser observados, em todos os tipos de contratação, o disposto nos artigos 422, 423 e 424 do Código Civil, que apresentam, em sua redação, os princípios da boa-fé contratual e da função social dos contratos.

Ipsis litteris:

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios da probidade e da boa-fé.

Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Ressalto, por oportuno, que o colendo STJ já se manifestou sobre a possibilidade de avaliação das cláusulas constantes nos contratos firmados com entidades de autogestão, nos seguintes termos:

AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE.

1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC.

Precedentes.

2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Na situação dos autos, consoante se pode extrair das alegações da própria parte ré, ora apelante, a contratação havida entre as partes é regulada pela Lei dos Planos de Saúde, o que atrai a hipótese do artigo 35, referente aos contratos adaptados, mormente porque a adesão ao plano, consoante documento de fl. 14, ocorreu em 1980.

Sendo assim, deverão ser observados, ao deslinde da controvérsia, as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 387/2015, atual RN nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não taxativo, bem como os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato.
No caso concreto, o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna de pulmão do tipo adenocarcinoma (CID C 34.9), sendo-lhe prescrito, pelo médico assistente, o tratamento denominado Terapia Imunobiológica com o fármaco OSIMERTINIBE (Tragrisso) 80mg, após tentativa de tratamento com outros medicamentos, os quais resistiram à doença.

A negativa de cobertura por parte da requerida deu-se sob o argumento de que não é de sua responsabilidade o fornecimento de medicamento que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme DUT da RN nº 428/2017, bem como que não está previsto na Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI ? LIMACA.

Não obstante, não se pode perder de vista que o rol de procedimento da ANS não é taxativo, mas apenas elenca os procedimentos mínimos que devem estar disponíveis ao segurado.
Outrossim, a aplicação da Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI ? LIMACA se mostra contra os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, porquanto tendo a operadora assumido a responsabilidade pela cobertura da doença que acomete beneficiário do plano (fato incontroverso), não cabe a ela definir quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido, devendo possibilitar todos os meios indicados pelo médico assistente.

Seguindo essas premissas, tenho que a sentença proferida pelo juízo de origem merece prevalecer, porquanto restou devidamente demonstrada a doença que acomete o autor, bem como a necessidade do uso do medicamento objeto desta ação, o qual encontra-se registrado pela ANVISA.

Nesse mesmo sentido é a jurisprudência dominante do TJRS, in verbis:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DO FÁRMACO REVOLADE 50MG PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a parte autora objetiva o fornecimento de fármaco para tratamento domiciliar, julgada procedente na origem. De conseguinte, visto que o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da apelante, conforme expressamente elencado no laudo médico (fl. 18), tendo em vista que a exclusão de cobertura se mostra abusiva, pelo que a apelada deve fornecer a medicação requerida nos precisos termos do laudo prescrito pelo médico responsável pelo tratamento da beneficiária, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Com efeito, a demandada negou a cobertura do medicamento perquirido pela parte autora sob o argumento de que os medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos terms da RN 387/2015 publicada pela ANS. Destacando que por mera liberalidade a demandada criou uma Política de Assistência farmacêutica para os associados, no entanto, mencionou que o medicamento solicitado ? ?Revolade 50mg? não foi autorizado pois não está previsto na lista de materiais e medicamentos abonáveis CASSI (LIMACA). Sobretudo, justificou a negativa do procedimento nas cláusulas contratuais. No caso telado, vislumbra-se que a parte autora, logrou êxito em comprovar a patologia que lhe acometia, bem como a efetiva necessidade do medicamento em razão do seu grave estado de saúde, tanto que posteriormente veio a óbito. Considerando que o referido medicamento foi indicado pelo médico (fl.18) e, ainda, não possui substituto eficaz, não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre as litigantes. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA.(Apelação Cível, Nº 70080625262, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 14-06-2019)
Posto isso, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, majorando a verba honorária arbitrada na origem para R$ 3.200,00, a ser arcada pela parte apelante.

É o voto.

Des. Ney Wiedemann Neto (PRESIDENTE) - De acordo com o (a) Relator (a).
Des. Niwton Carpes da Silva - De acordo com o (a) Relator (a).
DES. NEY WIEDEMANN NETO - Presidente - Apelação Cível nº 70082546045, Comarca de Porto Alegre: \NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO. UNÂNIME.\
Julgador (a) de 1º Grau: GLADIS DE FATIMA CANELLES PICCINI
10
Disponível em: https://tj-rs.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/888651710/apelacao-civel-ac-70082546045-rs/inteiro-teor-888651720

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