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28 de Maio de 2020
2º Grau

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70079155339 RS - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

---------- RS ----------

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA






NCS

Nº 70079155339 (Nº CNJ: 0280745-46.2018.8.21.7000)

2018/Cível

          APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLANO INDIVIDUAL. APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS. DEVER DE INFORMAÇÃO PREVISTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INDENIZAÇÃO INDEVIDA

        1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula o aproveitamento das carências em favor de sua companheira/dependente, julgada parcialmente procedente na origem.
        2. COBERTURA CONTRATUAL - É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo , § 2º do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ.
        3. Constitui-se num direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre os produtos e serviços disponibilizados no mercado pelos fornecedores, a teor do que preceitua o artigo 6º, inciso III, do Estatuto Consumerista. Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da referida legislação.
        4. Do conjunto fático-probatório que se extrai dos autos é possível concluir que a requerida não cumpriu com o seu dever de informação, tendo surpreendido o autor, bem como sua companheira gestante, com a negativa posterior do aproveitamento das carências cumpridas pelo titular do plano, sob o argumento do não cumprimento dos requisitos para a inclusão da dependente.
        5. DANOS MORAIS - Ainda que a negativa do aproveitamento da carência cumprida pela autora tivesse se dado de forma indevida, não há que se falar em prejuízo à honra da beneficiária. Isso porque, conquanto não se desconheça alguma divergência, é firme, para a maioria da jurisprudência, o entendimento de que o singelo inadimplemento contratual não dá azo à indenização por danos morais, mas apenas pelos eventuais prejuízos materiais. Relator vencido no ponto.

          DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. UNÂNIME. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA, POR MAIORIA.

          Apelação Cível Sexta Câmara Cível
          Nº 70079155339 (Nº CNJ: 0280745-46.2018.8.21.7000) Comarca de Porto Alegre
          EVERTON MARQUES BONGIOLO APELANTE/APELADO
          ALICE MAURER CAVALLARI APELANTE/APELADO
          UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA APELANTE/APELADO

          ACÓRDÃO


          Vistos, relatados e discutidos os autos.

          Acordam os Magistrados integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, por maioria, em negar provimento ao apelo do autor e, por unanimidade, negar provimento ao apelo do réu.

          Custas na forma da lei.

          Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores Des. Luís Augusto Coelho Braga (Presidente), Dra. Marlene Marlei de Souza, Des.ª Thais Coutinho de Oliveira e Des. Ney Wiedemann Neto.

          Porto Alegre, 05 de abril de 2019.

          DES. NIWTON CARPES DA SILVA,

          Relator.

          RELATÓRIO

          Des. Niwton Carpes da Silva (RELATOR)

          Everton Marques Bongiolo e Alice Maurer Cavallari, ajuizaram ação de obrigação de fazer contra Unimed Porto Alegre Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda. Alegaram que o autor Everton Marques Bongiolo, beneficiário do plano de saúde UNIMED BETA 2 DENTAL, de abrangência nacional, solicitou à ré, no dia 17 de abril de 2017, informação sobre a possibilidade de inclusão da parte autora Alice como dependente no seu plano de saúde, aproveitando a carência do plano, oportunidade na qual esclareceu que estava grávida e que só realizaria a inclusão dela no plano se fosse autorizado o aproveitamento da carência; no telefonema, a parte ré lhe assegurou que o fato da gravidez não geraria impedimento para o aproveitamento da carência, devendo apenas cumprir o requisito de encaminhar documento do casamento ou união estável no prazo de 30 dias da data do evento. Assim, conforme informado, enviou a escritura pública de união estável ao demandado; entretanto, mesmo atendidos os pressupostos para a inclusão da autora Alice, receberam cobrança relativa à inserção de sua dependente, desconsiderando-se o aproveitamento da carência. Argumentaram que tal conduta violou princípios das relações de consumo, como a boa-fé, equidade, equilíbrio contratual e dever de informar. Discorreram sobre os danos materiais e morais sofridos, bem como a necessidade de repetição de indébito. Postularam, ao final, a procedência da demanda.

          Sobreveio sentença que julgou parcialmente procedente a ação, para o fim de determinar o reaproveitamento do tempo de carência já gozada pelo autor em favor da autora Alice, de modo a assegurar a plena cobertura do plano em favor da autora, considerando cumprida a carência, além de condenar a ré a reembolsar à parte autora o total dos valores gastos em decorrência da negativa de aproveitamento da carência, o que deverá ser apurado em liquidação de sentença. Sucumbentes ambas as partes, arcarão com metade, cada qual, das custas processuais, bem como com os honorários advocatícios da parte contrária, que fixou, para ambos, em R$ 1.500,00 (...); o respectivo valor deverá ser corrigido monetariamente pelo IGPM a contar da data da sentença e acrescido de juros legais moratórios a partir do trânsito em julgado.

          Ambas as partes recorreram.

          A parte autora, em suas razões, postula a reforma da sentença no tocante aos danos morais, porquanto demonstrado o descumprimento contratual por parte da operadora. Requer, por fim, o provimento do recurso.

          A requerida, em suas razões recursais postula o julgamento de improcedência da demanda, alegando o descumprimento do prazo de 30 dias para apresentação do atestado de união estável.

          Foram apresentadas contrarrazões (fls. 236/244 e 245/250).

          Vieram-me conclusos os autos em 18/09/2018.

          É o relatório.

          VOTOS

          Des. Niwton Carpes da Silva (RELATOR)

          Eminentes colegas. Trata-se, consoante sumário relatório, de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a inclusão de sua companheira como dependente do plano de saúde com o aproveitamento do prazo de carência, bem como o pagamento de indenização por danos morais, julgada parcialmente procedente na origem.

          Preenchidos os pressupostos processuais, conheço dos recursos.

          Ab initio, sinalo que o caso em testilha deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo , § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in litteris:

                  Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

                  § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

                  § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifei)

                  Sendo assim, é inocultável a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente.

                  Logo, possível é a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade pleno iure das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (artigo , inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

                  A questão, de outro lado, resta pacificada e cristalizada no enunciado sumular nº 608 do egrégio STJ, verbis:

                          “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

                          Nesse sentido são os precedentes jurisprudenciais desta Egrégia Corte, expressis verbis:

                          Apelação cível. Seguros. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Paciente com câncer. Tratamento fora da internação hospitalar. Negativa de cobertura. Deve prevalecer a previsão de cobertura para a patologia em questão e não local onde o tratamento é ministrado. Dano moral. Inocorrência. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Danos morais não comprovados. Apelo parcialmente provido e recurso adesivo prejudicado. (Apelação Cível Nº 70074915190, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 28/09/2017)

                          Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Ação revisional. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Prescrição. Tratando-se de prestações de trato sucessivo e de contrato em curso não há prescrição do fundo de direito. Relativamente ao pedido de restituição de valores eventualmente pagos a maior o prazo prescricional é trienal. Pretensão de ressarcimento. Inteligência do art. 206, § 3º, inc. IV do CC/2002. Tese firmada no julgamento do REsp 1360969/RS, Tema 610, aprovada pelo STJ, na forma dos Recursos Repetitivos. Reajustes anuais. Ausência de abusividade. Os contratos de plano de saúde coletivos não estão limitados aos índices de reajuste autorizados pela ANS para os planos de saúde individuais e familiares. Livre pactuação entre as parte contratantes. Reajuste por mudança de faixa etária. A previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em virtude de mudança de faixa etária, por si só, não é abusiva. Necessidade de aferição no caso concreto. Autora beneficiária de plano de saúde não regulamentado. Possibilidade de reajustamento no caso concreto. Percentual aplicado que carece de limitação, pois verificada demasiada majoração da mensalidade. Limitação ao percentual de 30%. Dever de restituição. Os valores pagos a maior devem ser restituídos sob pena de enriquecimento indevido da operadora do plano de saúde, na forma simples, pois não caracterizada a má-fé. Apelo da ré parcialmente provido. (Apelação Cível Nº 70063860035, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 15/12/2016)

                          Acrescente-se, ainda, ser um direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre os produtos e serviços disponibilizados no mercado pelos fornecedores. Nesse sentido, preceitua o artigo 6º, inciso III, do Estatuto Consumerista, in verbis:

                                    Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

                                    (...)

                                    III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (Redação dada pela Lei nº 12.741, de 2012)

                                    Ora, consabido que as restrições de direito devem ser expressas, legíveis, claras, sem margem para dúvidas, não podendo ser interpretadas extensivamente em prejuízo do consumidor/contratante, mormente em se tratando do contrato que objetiva a prestação de serviços ligados a saúde das pessoas.

                                    Nesse diapasão, é o entendimento do Egrégio STJ e desta Corte Estadual, ipsis litteris:

                                    APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. REEMBOLSO DE VALORES. CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Inteligência da Súmula nº 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, inclusive em se tratando de planos de saúde na modalidade de autogestão. 2. Desrespeito ao dever de informação, consubstanciado no artigo , III, do CDC, que garante ao consumidor "informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços". Necessária a condenação ao reembolso integral das despesas médicas, pois a parte requerida não demonstrou que a parte autora teve prévia ciência de forma adequada e clara das limitações de cobertura estabelecidas nas condições gerais do contrato. 3. Caso em que, ademais, a ré deixou de comprovar que existisse médico credenciado capaz de realizar o procedimento. 4. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Caso em que a negativa de reembolso integral, por si só, não configura dano moral. Precedentes. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Apelação Cível Nº 70073871964, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 30/08/2017)

                                    Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

                                    Na situação em evidência, não há controvérsia quanto à existência de vínculo de assistência à saúde entre o autor e a parte ré, assim como em relação a solicitação de inclusão da coautora Alice no plano de saúde do autor sem o cumprimento de carência por esta própria, sendo que o autor já havia cumprido todos os prazos de carência exigidos pelo plano.

                                    A parte autora sustenta que a requerida deixou de agir de acordo com o ordenado pela boa-fé contratual ao incluir a coautora no plano em questão e, após a cobrança, negar a carência solicitada ao fundamento de que todos os requisitos informados pela parte ré não foram atendidos.

                                    A demandada, por seu turno, contestou, alegando que a declaração de união estável apresentada pela parte autora não estava dentro do prazo de 30 dias estipulado.

                                    Quanto ao conteúdo probatório, adoto os fundamentos da bem lançada sentença, da lavra do Dr. Roberto José Ludwig, os quais passam a fazer parte integrante deste acórdão, in verbis:

                                    “Com efeito, ainda que a ré se manifeste no sentido de que cumpriu o seu dever de orientação, as provas carreadas aos autos demonstram de forma diversa.

                                    Dúvidas não há quanto ao dever da demandada de demonstrar o cumprimento do seu dever de informação no momento do pleito de inclusão da autora ao plano de saúde do autor, quanto às regras acerca da carência.

                                    Além de não ter juntado a referida comprovação, não tendo aportado nem mesmo o contrato firmado, já que se limitou a juntar as cláusulas gerais do contrato ao qual os autores são beneficiários, o qual não tem o condão de comprovar o cumprimento do dever de informação, ainda informou seu desinteresse na produção de provas.

                                    Nada produziu que comprove suficientemente o cumprimento do seu dever de informação.

                                    Muito embora não tenha a ré se desincumbido do seu dever de provar o dever de informação, a parte autora juntou a gravação dos contatos telefônicos com a ré para saber sobre a possibilidade da inclusão da autora em seu plano de saúde mediante o aproveitamento do período de carência já cumprido.

                                    A análise dos contatos havidos confirma a narrativa feita pelos autores na inicial.

                                    De acordo com o arquivo 08-2017_05_23 Michelle – prot 39332120170523678981, áudio call_10-46-44_OUT_0152140203861, inserido no CD juntado em fls. 2v., o autor levantou questionamento acerca da posição da ré em relação a dúvidas que encaminhara e não foram sanadas. A atendente esclareceu que a autora já foi inclusa, oportunidade em que o autor informou que pediu esclarecimentos antes da inclusão. A referida funcionária reformulou a sua resposta e disse que há data marcada para a inclusão e que, somente após, será possível a informação sobre o aproveitamento ou não da carência; ressaltou sobre o aproveitamento da carência, em caso de casamento, não tendo apontado diferença para o caso de união estável, apenas referiu que é passível de análise.

                                    Por sua vez, no arquivo 10-2017-_06_03 Ana Paula prot 39332120170603796656, gravação call_09-55-08_OUT_40203861, a atendente informou que irá encaminhar contestação quanto aos valores impugnados pelo autor; questionada sobre a correção de tal cobrança, ressaltou que tal análise é feita por outro setor; no que pertine ao questionamento sobre o aproveitamento da carência, informou sobre as carências que a parte autora teria de cumprir; diante da informação do autor de que cancelaria o plano, foi a ligação transferida para o setor responsável; então Simone confirmou a carência e esclareceu sobre o motivo do não aproveitamento da carência, bem assim orientou a efetuar o pagamento da fatura e posteriormente discutir sobre o ressarcimento, caso afastada a exigência da carência, não tendo ocorrido o cancelamento, já que pendente análise de pedidos.

                                    No arquivo 11-2017-06-08 Fátima – prot 39332120170608857219, gravação call_16-51-37_OUT40203861, a atendente Fátima mencionou que o boleto para pagamento foi gerado à parte, com vencimento para o dia 07, tendo informado ainda que identificou a duplicidade da inclusão da autora, bem assim que encaminharia para área financeira analisar se era correto ou não; nessa oportunidade, o autor esclareceu já ter feito tal procedimento e que não obteve resposta, como referido no início da ligação, tendo ela localizado o pedido e informado que o prazo para a resposta ocorreria no próximo dia, devendo o autor retornar a ligação nesse dia, já que os operadores não entravam em contato com o consumidor; por fim, em resposta ao questionamento sobre a carência, argumentou que a carência foi aplicada corretamente, em face da união estável ter tido início em data anterior à da escritura e que a análise do aproveitamento da carência é feita com base nas informações da união estável; referiu não existir outro setor no qual possa ser reanalisado o pleito.

                                    No arquivo 16-2017-06-12 – Rafaela contato ouvidoria, gravação call_10-08-40_IN_02131397999, a atendente Rafaela informou como ocorre a inclusão com o aproveitamento de carência no caso de casamento e de união estável; o autor referiu não ter sido orientado dessa forma, oportunidade em que a atendente confirmou que efetivamente ele não recebeu a informação devida. Por fim, aduziu que passaria o pleito do aproveitamento da carência para sua gerente.

                                    No arquivo 17-2017_06_14 – contato ouvidoria, gravação call_14-16-36_IN_02131397999, a atendente Rafaela entrou em contato com o autor questionando sua ligação para a ouvidoria, ressaltando o prazo de cinco dias úteis para a resposta do pleito do autor; questionada sobre a possibilidade de prorrogação do vencimento de seu boleto para pagamento das mensalidades do plano, a atendente não soube informar, acreditando ser possível; já na ligação call_12-06-25_OUT_38613881, Tássia aduziu que a atendente Rafaela está analisando a questão do autor, e, ainda, que questionará a referida para que esclareça sobre a possibilidade de prorrogação do prazo do vencimento da fatura.

                                    No arquivo 18-2017_06_16 – resposta final ouvidoria Rafaela, gravação call_12-10-37_IN_02131397999, a atendente respondeu sobre a análise do pedido de carência e retorquiu que a outra funcionária estava correta quanto à carência, tendo ressaltado que, como o autor não informou que já vivia em união estável em data anterior à da escritura pública, a atendente deixou de informar que a contagem, nesse caso, começaria do dia em que os autores iniciar a convivência na mesma residência e não da assinatura da escritura; na mesma ligação, a atendente não soube informar o local onde o demandante poderia protocolar seu recurso administrativo, comprometendo-se a encaminhar por e-mail; contudo, posteriormente, encaminhou e-mail no qual se limitou a referir sobre o que já havia sido mencionado, não tendo esclarecido sobre o local do protocolo do recurso...”

                                Nesse contexto, resta claro que o autor somente incluiria a dependente no plano de saúde caso fossem aproveitadas as carências, justamente porque sua companheira estava grávida e precisaria da cobertura para o parto, deixando claro que não contrataria, caso não fosse possível o aproveitamento.

                                Mesmo assim, a requerida informou ao autor que a inclusão da coautora estava prevista para 03/06/2017 e as informações quanto a carência somente seriam fornecidas da na data da inclusão, o que não ocorreu.

                                Alega a requerida que não foi possível aproveitar os prazos de carência porquanto o autor deveria demonstrar a união estável no prazo máximo de 30 dias do episódio e que o autor realizou o registro da união estável em 12/05/2017, sendo que o início da relação marital se deu em dezembro de 2016, ou seja, o autor não cumpriu o prazo de 30 dias previsto, de modo que não haveria cobertura para o parto da coautora.

                                Nesse contexto, mostra-se injustificada a negativa de cobertura pela ré, visto que o autor realizou escritura pública de união estável no dia 12/05/2017 e encaminhou a solicitação de inclusão da dependente no dia 15/05/2017 (fl. 33), estando, portando, dentro do prazo de trinta dias exigidos pela requerida.

                                Nesse contexto, sob qualquer ângulo que se olhe a questão é abusiva a negativa de cobertura pela requerida, de modo que o dano moral resta evidente. Ainda que o mero descumprimento contratual não seja causa geradora de dano moral indenizável, o entendimento jurisprudencial assente no egrégio Superior Tribunal de Justiça, é no sentido de que a injusta recusa de cobertura de seguro saúde dá direito e suporte ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada1.

                                Portanto, considerando-se a dor causada pela recusa do plano de saúde em prestar os serviços médicos necessários, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.

                                Destaca-se que, provado o fato básico, isto é, o ponto de apoio, provado está o dano, suporte fático do dever de reparar o dano. Isso se infere da convivência societária natural, a qual prima pelo respeito a dignidade de cada ser humano, carecendo de afirmação judicial, ao contrário das presunções legais. Cabe à parte autora provar o fato básico e alegar a consequência natural, o fato-consequência.

                                Nesse sentido, também, é a maciça orientação do egrégio STJ, in verbis:

                                        AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CABIMENTO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

                                        ...

                                        3 "Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 1.190.880/RS, Terceira Turma, Rel. Min.

                                        NANCY ANDRIGHI, DJe de 20/6/2011).

                                        ...

                                        5. Agravo interno a que se nega provimento.

                                        (AgInt no AREsp 1036012/RJ, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 20/11/2017).

                                        AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SEGURO. GRUPO ECONÔMICO. INSTITUIÇÃO BANCÁRIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. INDENIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL PRESUMIDO.

                                        1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, as instituições financeiras pertencentes a um mesmo grupo econômico, como no caso, possuem legitimidade para responder por eventuais danos ocorridos à parte contratante.

                                        2. A recusa indevida/injustificada do pagamento da indenização securitária enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa.

                                        3. Agravo regimental não provido.

                                        (AgRg no AREsp 595.031/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/08/2016, DJe 08/08/2016)

                                                PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SEGURO DE VIDA. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS. MÁ-FÉ. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA N. 7/STJ. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. DESCABIMENTO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

                                                Inexiste afronta ao art. 535 do CPC/1973 quando a Corte local pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em princípio, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. O fato de o Tribunal de origem não ter adotado a tese defendida pela parte recorrente não configura negativa de prestação jurisdicional.

                                                2. A seguradora não pode recusar pagamento de indenização securitária sob a alegação de doença preexistente, se não exigiu a realização de exames médicos antes da contratação ou não comprovou a má-fé do segurado. Precedentes.

                                                3. É inviável o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

                                                4. O Tribunal de origem, mediante análise da prova dos autos, asseverou a inexistência de prova de má-fé do segurado, bem como que a seguradora não exigiu exames médicos prévios nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. A alteração das conclusões do acórdão recorrido demandaria reexame de matéria fática, inviável em recurso especial.

                                                5. No caso concreto, o TJRJ concluiu pela existência do dano moral. Alterar esse entendimento demandaria reexame do contexto fático, vedado em recurso especial.

                                                6. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

                                                7. Agravo interno a que se nega provimento.

                                                (AgInt no AREsp 890.016/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 01/03/2018, DJe 15/03/2018)

                                                PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

                                                1. "O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura" (AgInt no AgInt no REsp 1622150/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 18/08/2017).

                                                2. Consoante a jurisprudência desta Corte, a recusa indevida da operadora é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

                                                3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.

                                                4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

                                                5. Agravo interno a que se nega provimento.

                                                (AgInt no AREsp 1113369/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/10/2017, DJe 09/10/2017)

                                                CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

                                                1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes.

                                                2. A desnecessidade de revolvimento do acervo fático-probatório dos autos viabiliza a aplicação do direito à espécie, nos termos do art. 257 do RISTJ, com a fixação da indenização a título de danos morais que, a partir de uma média aproximada dos valores arbitrados em precedentes recentes, fica estabelecida em R$12.000,00.

                                                3. Em processos em que houver condenações de naturezas distintas, surgindo dúvida quanto à forma de arbitramento dos honorários advocatícios - se com base no § 3º ou no § 4º do CPC - a verba deve ser fixada tendo em vista o objeto central da controvérsia, isto é, o pedido e a causa de pedir que assumirem maior relevância para a ação.

                                                4. Recurso especial provido.

                                                (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

                                                AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE CONHECE DO AGRAVO PARA PROVER O RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. APLICAÇÃO DE MULTA.

                                                1. Conforme a lei processual civil (artigo 544, § 4º, II, c, do CPC), é possível ao relator, monocraticamente, conhecer do agravo para dar provimento ao recurso especial.

                                                2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005) 3. Agravo regimental não provido com aplicação de multa.

                                                (AgRg no Ag 1318727/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/05/2012, DJe 22/05/2012)

                                                AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES.

                                                1. Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

                                                2. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. Precedentes.

                                                3. Agravo regimental não provido.

                                                (AgRg no Ag 845.103/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012)

                                                AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. STENTS. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. MATÉRIA PACIFICADA. SÚMULA 83/STJ.

                                                1. A jurisprudência desta Corte "vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada". (REsp 918.392/RN).

                                                2. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.

                                                (AgRg no Ag 1353037/MA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/02/2012, DJe 06/03/2012)

                                                CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

                                                1. "O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura" (AgInt no AgInt no REsp 1622150/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 18/08/2017).

                                                2. Consoante a jurisprudência desta Corte, a recusa indevida da operadora é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

                                                3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ.

                                                4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

                                                5. Agravo interno a que se nega provimento.

                                                (AgInt no AREsp 1113369/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/10/2017, DJe 09/10/2017)

                                        Ademais existem centenas de outros precedentes do egrégio STJ concedendo dano moral em razão da recusa indevida à cobertura pelo plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, sic: AgInt nos EDcl no AREsp nº 121289, AgInt no AREsp nº 1139785, AgInt no AREsp nº 970611, AgInt no AREsp nº 1151525, AgInt no AREsp nº 1182265, AgInt no AREsp nº 1223021, AgInt no AREsp nº 1193979, AgInt no AREsp nº 1104827 AgInt no AREsp nº 1104250, AgInt no AREsp nº 1207934, AgInt no AREsp nº 1202776, AgInt no AREsp nº 1144471, AgInt no AREsp nº 1172095, AgInt no AREsp nº 1046995, AgInt nos EDcl no AREsp nº 1700770, RESP. 1733316/SP, AgInt no AREsp 1302294/SP, AgInt nos Edcl nos Edcl no Resp 1584017/RS, AgInt no AREsp 1277831/SP.

                                        Quanto à fixação do quantum debeatur da indenização, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano moral não pode ser fonte de lucro, posto que extrapatrimonial, fundado na dor, no sentimento de perda e na diminuição da autoestima pessoal e familiar, no caso em comento. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano. O valor a ser arbitrado deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes.

                                        Portanto, valorando-se as peculiaridades da hipótese concreta, bem como os parâmetros adotados normalmente pela jurisprudência para a fixação de indenização, em hipóteses símiles, tenho que o valor de R$5.000,00(...), se mostra adequado.

                                        Acrescente-se, por outro lado, que o valor arbitrado a título de indenização por danos morais deve ser corrigido monetariamente pelo IGP-M, desde a data do arbitramento, consoante súmula nº 362 do STJ, e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, consoante dispõe o artigo 405 do Código Civil c/c artigo 219 do Código de Processo Civil.

                                        Ressalta-se que a indenização por dano moral não deve ser irrisória, de modo a fomentar a recidiva, pois não se pode esquecer que a demandada é uma das maiores operadoras de plano de saúde do país e que o quantum reparatório deve ser apto a ser sentido como uma sanção pelo ato ilícito, sem que, contudo, represente enriquecimento ilícito à vítima.

                                        Por conseguinte, considerando os comemorativos do caso concreto, nego provimento ao apelo da requerida e dou parcial provimento ao apelo da parte autora, para o fim de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$5.000,00(...). Em razão do resultado do julgamento, condeno a requerida ao pagamento da totalidade das custas e honorários advocatícios, os quais majoro para R$ 1.800,00 (...), nos termos do artigo 85, parágrafo 11 do CPC.

                                        POSTO ISSO, nego provimento ao apelo da requerida e dou parcial provimento ao apelo dos autores.



                                        Dra. Marlene Marlei de Souza

                                        Com a vênia do Eminente Relator, acompanho a divergência.

                                        Des. Luís Augusto Coelho Braga (PRESIDENTE)

                                        Divirjo parcialmente do e. Relator.

                                        Como venho sempre salientando, tratando-se de pretensão indenizatória por danos morais fundados na responsabilidade civil contratual, são pressupostos cumulativos para o reconhecimento do dever de indenizar: a prática contrária às cláusulas, a comprovação de um prejuízo extrapatrimonial e, bem, do nexo de causalidade entre esses elementos.

                                        No caso dos autos, ainda que a negativa do aproveitamento da carência cumprida pela autora tivesse se dado de forma indevida, não há que se falar em prejuízo à honra da beneficiária.

                                        Isso porque, conquanto não se desconheça alguma divergência, é firme, para a maioria da jurisprudência, o entendimento de que o singelo inadimplemento contratual não dá azo à indenização por danos morais, mas apenas pelos eventuais prejuízos materiais.

                                        Nesse sentido:

                                                “O inadimplemento contratual implica a obrigação de indenizar os danos patrimoniais; não, danos morais, cujo reconhecimento implica mais do que os deveres de um negócio frustrado” (STJ REsp 201.414/PA

                                                Terceira Turma Rel. Min. Ari Pargendler j. 20.06.2000).

                                                “O mero inadimplemento contratual por si só não enseja dano moral. Hipótese em que a recusa de cobertura deu-se em situação que não era de emergência, tendo sido o atendimento realizado por força de liminar, sem risco à vida ou à saúde do segurado.” (STJ - EDcl no REsp 1243813/PR Quarta Turma Rel. Min. Maria Isabel Gallotti j. 28.06.2011).

                                                Reconhecer-se, de maneira ampla, a possibilidade direta de indenização por dano moral a partir de qualquer suscetibilidade cotidiana é criar verdadeira fonte de enriquecimento sem causa. Para o descumprimento contratual existe a reparação do dano material, bem como eventuais lucros cessantes. Basta que se os provem os interessados.

                                                Extrair, por outro lado, os danos morais de quaisquer descumprimentos contratuais é forma de se furtar a essa prova, de maior dificuldade, reconheça-se. O dano moral não é sucedâneo do dano material, e nem deve ser assim interpretado. Ademais, é preciso que o dano seja provado (e jamais presumido, como no caso dos autos).

                                                Pelo exposto, nego provimento aos apelos.

                                                No mais, tendo em vista o disposto no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários devidos pela parte autora, aos patronos da ré, para R$ 1.800,00 e da parte ré aos patronos do autor para R$ 1.800,00.

                                                Des.ª Thais Coutinho de Oliveira

                                                Com a devida vênia ao eminente Relator, acompanho a divergência lançada pelo Des. Luis Augusto Coelho Braga.

                                                Des. Ney Wiedemann Neto

                                                De acordo com o voto divergente diante das peculiaridades do caso concreto.


                                                DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº 70079155339, Comarca de Porto Alegre: "APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA, UNÂNIME. APELAÇÃO DO AUTOR DESPROVIDA, POR MAIORIA."

                                                Julgador (a) de 1º Grau: ROBERTO JOSE LUDWIG

                                                1 AgRg nos EDcl no REsp 1169523/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 02/09/2011

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