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26 de Maio de 2020
2º Grau

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70079724480 RS - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO

---------- RS ----------

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA






NCS

Nº 70079724480 (Nº CNJ: 0337660-18.2018.8.21.7000)

2018/Cível

          APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. OMALIZUMABE. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA.

        1. Trata-se de ação através da qual a parte autora postula o fornecimento do medicamento Omalizumabe 150 mg, julgada procedente na origem.
        2. No caso em comento, a autora sustentou que fora diagnosticada como portadora de urticária crônica idiopática, CID L 50.1, razão pela qual informou que foi indicado o tratamento com o remédio Omalizumabe 150mg a fim de controlar a doença.
        3. A demandada sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, considerando legítima a aplicação da cláusula nº 43, VII do contrato e art. 10, VI, da Lei 9656/98, o que faria com que a operadora do plano de saúde não tivesse obrigação de custear o medicamento, referindo.
        4. Em que pese as alegações da recorrente, é de ser mantida a sentença recorrida, tendo em vista que o produto farmacológico é nacionalizado, foi indicado pelo médico e, ainda, não possui substituto eficaz, razão pela qual não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre as litigantes.
        5. O fármaco possui registro na ANVISA, bem como se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo redigido pelo médico que acompanha a segurada.

          APELAÇÃO DESPROVIDA. POR MAIORIA

Apelação Cível Sexta Câmara Cível
Nº 70079724480 (Nº CNJ: 0337660-18.2018.8.21.7000) Comarca de Porto Alegre
UNIMED PORTO ALEGRE - SOC COOP TRABALHO MEDICO LTDA APELANTE
SIMONE CORREA DE ARAUJO APELADO

ACÓRDÃO


Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, por maioria, vencido o Relator, em negar provimento ao apelo.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além dos signatários, os eminentes Senhores Des. Luís Augusto Coelho Braga (Presidente), Des.ª Isabel Dias Almeida e Des.ª Thais Coutinho de Oliveira.

Porto Alegre, 05 de abril de 2019.

DES. NEY WIEDEMANN NETO,

Relator.

DES. NIWTON CARPES DA SILVA,

Redator.

RELATÓRIO

Des. Ney Wiedemann Neto (RELATOR)

Adoto o relatório da sentença, fls. 192-194, que passo a transcrever:

          Simone Corrêa de Araujo, já qualificada nos autos, ingressou com ação declaratória contra Unimed Porto Alegre, também qualificada, aduzindo ser portador de doença catalogada no CID L 50.1, urticária crônica idiopática, para cujo tratamento foi prescrito o medicamento Omalizumabe 150 mg, na dosagem de 02 frascos, via subcutânea, a cada 30 dias. Alegou que a falta de tratamento da doença acarreta risco de piora dos sintomas devido à evolução da doença e risco de morte. Postulou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e requereu a concessão da tutela antecipada, bem como o julgamento pela procedência da ação.

          Foi deferida a antecipação da tutela.

          Citada, a ré apresentou contestação, arguindo, em preliminar, o cumprimento da tutela provisória de urgência. No mérito, defendeu a legitimidade da negativa de cobertura, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não prevendo o contrato atendimento domiciliar ou fornecimento gratuito de medicamentos para uso domiciliar, sendo legítima a aplicação da cláusula nº 43, VII do contrato e art. 10, VI, da Lei 9656/98, o que faria com que a operadora do plano de saúde não tivesse obrigação de custear o medicamento. Referiu que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado em seu inteiro teor, em proteção ao ato jurídico perfeito, não havendo qualquer violação ao Código de Defesa do Consumidor, ou qualquer abusividade, ausência de transparência na relação de consumo ou de informação ao consumidor no caso em tela. Clamou pela improcedência do feito.

          Houve juízo de retratação em relação à antecipação da tutela, comunicando-se ao E. TJ/RS, em razão de AI proposto pela autora.

          Houve réplica.

          Instadas as partes para manifestar seu interesse na produção de outras provas, a ré requereu a expedição de ofício à ANS, nada sendo requerido pela autora. Com a resposta, foi dada vista às partes que se manifestaram nos autos.

          Vieram-me os autos conclusos para sentença.

          É o relatório. Decido.

A sentença apresentou o seguinte dispositivo:

          Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE ação, com base no art. 487, I, do NCPC, para confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, e declarar a nulidade da cláusula 43, VII, do contrato entabulado entre as partes, condenando a demandada ao fornecimento do medicamento prescrito Omalizumabe 150 mg, na dosagem de 02 frascos, via subcutânea, a cada 30 dias à autora, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios ao patrono da autora, a serem recolhidos ao FADEP, arbitrados em R$ 900,00, tendo em mente o trabalho e tempo exigidos, forte no art. 85 e §§ do NCPC.

          Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para contra-arrazoar e, após, subam os autos ao E. TJRS.

          Transcorrido o prazo para recurso voluntário, sem manifestação de quaisquer das partes, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se, com baixa.

          Publique-se.

          Registre-se.

          Intimem-se.

A ré apelou, fls. 199-207, mencionando que o contrato firmado segue as disposições da Lei dos Planos de Saúde e está sujeito aos ditames da Agência Nacional de Saúde. Apontou que a cobertura contratada não prevê qualquer tratamento domiciliar ou fornecimento de medicamentos para utilização fora de estabelecimentos hospitalares. Requereu o provimento da apelação.

Contrarrazões, fl. 212-214.

Incumbe ao magistrado velar pela duração razoável do processo (art. , inciso LXXVIII, da Constituição da República e art. 139, II, do CPC). Por isso, os processos são julgados por este relator por ordem cronológica de distribuição, salvo as exceções legais. Faço o registro das seguintes datas de atos processuais relevantes para verificação desse princípio.

Ajuizamento da ação: 21.11.2016

Data da sentença: 25.07.2018

Interposição do recurso: 23.08.2018

Distribuição do recurso no TJRS: 06.11.2018

Registro, por fim, que tendo em vista a adoção do sistema informatizado, os procedimentos para observância dos ditames dos arts. 931 e 934, do Código de Processo Civil/2015 foram simplificados, mas observados na sua integralidade.

É o relatório.

VOTOS

Des. Ney Wiedemann Neto (RELATOR)

Estou em dar provimento ao apelo.

No caso em tela, a autora ajuizou a presente demanda alegando necessitar fazer uso do fármaco Omalizumabe 150mg, em razão de diagnóstico de urticária crônica. Discorreu a respeito da abusividade da negativa de cobertura. A ré, em sua tese defensiva, sustentou que o contrato firmado entre as partes não prevê tratamento domiciliar, inexistindo qualquer abusividade ou ilegalidade nas cláusulas contratuais. O pedido foi julgado procedente, decorrendo o presente recurso de apelação da ré, que passo a examinar.

Passando ao exame do recurso, embora esteja sensível à situação vivenciada pela autora, entendo que no caso concreto não estão presentes os requisitos para o julgamento de procedência do pedido.

Existe expressa previsão contratual, clara e redigida de forma destacada, acerca da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar. Outrossim, a Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão desta cobertura, excetuando apenas os medicamentos antineoplásicos domiciliares, do que não se cuida o caso dos autos.

          Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ...

          VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

          Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

          I - quando incluir atendimento ambulatorial:

          ...

          c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

          II - quando incluir internação hospitalar:

          ...

          g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Oportuno dizer que as ressalvas feitas pelas normas citadas acima dizem respeito à tratamentos e medicamentos antineoplásicos (oncológicos), o que não é caso da recorrida, acometida por urticária. Desse modo, considerando que o contrato possui cláusula especifica de exclusão da cobertura do medicamento prescrito, limitação permitida pelas normas reguladoras, não há falar em ilegitimidade ou abusividade da negativa.

A indicação médica de utilização do fármaco, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada. O fornecimento de todos os medicamentos necessários ao tratamento dos beneficiários de planos de saúde representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados os limites da contratação e, uma vez não evidenciada qualquer abusividade na exclusão de cobertura, deve ser provido o recurso.

O art. 489, § 1º, do Código de Processo Civil/2015 define que não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que se limitar à indicação, à reprodução ou à paráfrase de ato normativo, sem explicar sua relação com a causa ou a questão decidida; empregar conceitos jurídicos indeterminados, sem explicar o motivo concreto de sua incidência no caso; invocar motivos que se prestariam a justificar qualquer outra decisão; não enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador; se limitar a invocar precedente ou enunciado de súmula, sem identificar seus fundamentos determinantes nem demonstrar que o caso sob julgamento se ajusta àqueles fundamentos; deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.

Ainda que não deixe de aplicar o supracitado diploma legal, entendo que o juiz não é obrigado a responder a todos os argumentos da parte, mas apenas motivar adequadamente a decisão. Ademais, não é porque determinados argumentos não tenham sido especificamente citados no acórdão que eles não tenham sido analisados. Os autos foram inteiramente examinados. Foram explicitadas, no entanto, somente as questões necessárias para fundamentar a decisão. De acordo com a sistemática, é preciso examinar todos os argumentos colocados pelas partes que, em tese, possam infirmar aquela adotada pelo julgador. Aqui é preciso uma especial atenção, porque esta regra não impõe o exame de todas as teses apresentadas, mas apenas daquelas que não possam ser consideradas como prejudicadas, frontalmente colidentes ou abrangidas pelos fundamentos da decisão tomada pelo órgão judicial.

Para fins de prequestionamento, observo que a solução da lide não passa necessariamente pela restante legislação invocada e não declinada, seja especificamente, seja pelo exame do respectivo conteúdo. Equivale a dizer que se entende estar dando a adequada interpretação à legislação invocada pelas partes. Não se faz necessária a menção explícita de dispositivos, consoante entendimento consagrado no Eg. Superior Tribunal de Justiça, nem o Tribunal é órgão de consulta, que deva elaborar parecer sobre a implicação de cada dispositivo legal que a parte pretende mencionar na solução da lide.

Oportuno salientar que a apresentação de questões para fins de prequestionamento não induz à resposta de todos os artigos referidos pela parte, mormente porque foram analisadas todas as questões que entendeu o julgador pertinentes para solucionar a controvérsia.

Isso posto, dou provimento ao apelo para julgar improcedente o pedido, condenando a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes em R$ 1.000,00, com correção monetária, pelo IGP-M, a contar do presente julgamento, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida nos autos.

VOTO PELO PROVIMENTO DO APELO.

Des. Niwton Carpes da Silva (REDATOR)

Eminentes Colegas. Trata-se, consoante sumário relatório, de ação através da qual a parte autora postula o fornecimento do medicamento Omalizumabe 150 mg, julgada procedente na origem.

A parte autora busca através da presente demanda o fornecimento do medicamento denominado OMALIZUMABE 150mg para tratamento domiciliar contra a patologia que lhe acomete - urticária crônica.

Ab initio, sinalo que o caso em testilha deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo , § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, in litteris:

          Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

          § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

          § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. (grifei)

          Sendo assim, é inocultável a incidência e regulação do Código de Defesa do Consumidor, em vista de que se trata de típico contrato de adesão, sendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda, uma vez que o contrato, embora bilateral, resultou em margem mínima de discutibilidade por parte do aderente, utente do crédito e, nessa condição, inferiorizado contratualmente.

          Logo, possível é a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso, a decretação da nulidade pleno iure das cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (artigo , inciso V, c/c artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor).

          A questão, de outro lado, resta pacificada e cristalizada no enunciado sumular nº 608, verbis:

                  Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

                  Nesse sentido são os precedentes jurisprudenciais desta Egrégia Corte,

                  expressis verbis:

                  Apelação cível. Seguros. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Paciente com câncer. Tratamento fora da internação hospitalar. Negativa de cobertura. Deve prevalecer a previsão de cobertura para a patologia em questão e não local onde o tratamento é ministrado. Dano moral. Inocorrência. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Danos morais não comprovados. Apelo parcialmente provido e recurso adesivo prejudicado. (Apelação Cível Nº 70074915190, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 28/09/2017)

                  Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Ação revisional. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Prescrição. Tratando-se de prestações de trato sucessivo e de contrato em curso não há prescrição do fundo de direito. Relativamente ao pedido de restituição de valores eventualmente pagos a maior o prazo prescricional é trienal. Pretensão de ressarcimento. Inteligência do art. 206, § 3º, inc. IV do CC/2002. Tese firmada no julgamento do REsp 1360969/RS, Tema 610, aprovada pelo STJ, na forma dos Recursos Repetitivos. Reajustes anuais. Ausência de abusividade. Os contratos de plano de saúde coletivos não estão limitados aos índices de reajuste autorizados pela ANS para os planos de saúde individuais e familiares. Livre pactuação entre as parte contratantes. Reajuste por mudança de faixa etária. A previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em virtude de mudança de faixa etária, por si só, não é abusiva. Necessidade de aferição no caso concreto. Autora beneficiária de plano de saúde não regulamentado. Possibilidade de reajustamento no caso concreto. Percentual aplicado que carece de limitação, pois verificada demasiada majoração da mensalidade. Limitação ao percentual de 30%. Dever de restituição. Os valores pagos a maior devem ser restituídos sob pena de enriquecimento indevido da operadora do plano de saúde, na forma simples, pois não caracterizada a má-fé. Apelo da ré parcialmente provido. (Apelação Cível Nº 70063860035, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 15/12/2016)

                  Acrescente-se, ainda, ser um direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre os produtos e serviços disponibilizados no mercado pelos fornecedores. Nesse sentido, preceitua o artigo 6º, inciso III, do Estatuto Consumerista,

                  in verbis:

                            Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:

                            (...)

                            III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (Redação dada pela Lei nº 12.741, de 2012)

                            Ora, consabido que as restrições de direito devem ser expressas, legíveis, claras, sem margem para dúvidas, não podendo ser interpretadas extensivamente em prejuízo do consumidor/contratante, mormente em se tratando do contrato que objetiva a prestação de serviços ligados a saúde das pessoas.

                            Nesse diapasão, é o entendimento do Egrégio STJ e desta Corte Estadual, ipsis litteris:

                            RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO.

                            TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS.

                            ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

                            1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

                            2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ.

                            3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

                            4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito).

                            5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração.

                            Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).

                            6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

                            7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

                            8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

                            9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

                            10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

                            11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

                            12. Recurso especial parcialmente provido.

                            (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)(grifei).

                            APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. REEMBOLSO DE VALORES. CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Inteligência da Súmula nº 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, inclusive em se tratando de planos de saúde na modalidade de autogestão. 2. Desrespeito ao dever de informação, consubstanciado no artigo , III, do CDC, que garante ao consumidor "informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços". Necessária a condenação ao reembolso integral das despesas médicas, pois a parte requerida não demonstrou que a parte autora teve prévia ciência de forma adequada e clara das limitações de cobertura estabelecidas nas condições gerais do contrato. 3. Caso em que, ademais, a ré deixou de comprovar que existisse médico credenciado capaz de realizar o procedimento. 4. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Caso em que a negativa de reembolso integral, por si só, não configura dano moral. Precedentes. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (Apelação Cível Nº 70073871964, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 30/08/2017)

                            Dessa feita, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

                            Por sua vez, a seguradora baseou sua negativa em razão da ausência de previsão contratual e legal para fornecimento de medicação nos termos dos critérios estabelecidos nas diretrizes de utilização nº 64 da RN 387/2015.

                            Na situação em evidência, a autora demonstrou, quantum satis, a necessidade de realizar o tratamento com a medicação prescrita pelo médico, conforme laudo médico carreado aos autos.

                            Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento pela ausência deste na Resolução Normativa nº. 387/2015 da ANS e por ser off label.

                            Outrossim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada da recorrente a oportunidade de ser tratado adequadamente da doença que a atinge.

                            Assim, visto que o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo médico, a negativa de cobertura se mostra abusiva.

                            Por conseguinte, considerando os comemorativos do caso concreto, nego provimento ao apelo, mantendo a sentença de procedência. Majoro a verba honorária para R$ 1.000,00 (...), nos termos do parágrafo 11 do artigo 85 do CPC.

                            POSTO ISSO, nego provimento ao recurso de apelação.

                            É como voto.



                            Des. Luís Augusto Coelho Braga (PRESIDENTE)

                            Acompanho a divergência.

                            Des.ª Isabel Dias Almeida

                            Com a vênia do em. Relator, estou acompanhando a divergência.

                            Des.ª Thais Coutinho de Oliveira - De acordo com o (a) Relator (a).

                            DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº 70079724480, Comarca de Porto Alegre: "APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA."

                            Julgador (a) de 1º Grau: LIA GEHRKE BRANDAO

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