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25 de Março de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70079845749 RS - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

TJ-RS_AC_70079845749_2ca2b.doc
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JAPG

Nº 70079845749 (Nº CNJ: 0349786-03.2018.8.21.7000)

2018/Cível

AÇÃO REVISIONAL. PLANO DE SAÚDE coletivo. REAJUSTE DAs MENSALIDADEs do contrato POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. abusividade não verificada. PERCENTUAL LIMITADO NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE RECURSO DA OPERADORA. APURAÇÃO DO PERCENTUAL ADEQUADO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA.

I. No julgamento do REsp 1.568.244/RJ, o egrégio STJ pacificou a questão, para os fins do art. 1.040, do CPC, no sentido de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Os critérios definidos no aludido Recurso Especial Repetitivo têm aplicação também aos contratos de plano de saúde da modalidade coletivo ou empresarial, conforme decidido por aquela Corte no REsp 1.280.211/SP.

II. No caso concreto, os reajustes questionados pela parte autora ocorreram na vigência de contrato firmado em 2003, devendo, portanto, incidir as regras da Resolução CONSU nº 06/98, a qual determina a observância de sete faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última, não podendo o reajuste dos maiores de 70 anos ser superior a seis vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos, bem como a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de dez anos.

III. Dessa forma, analisando o contrato em questão, percebe-se não haver a alegada abusividade na cláusula que estabeleceu o reajuste da mensalidade em virtude da mudança de faixa etária, uma vez que restaram atendidos os critérios da Resolução CONSU nº 06/98. Outrossim, não restou comprovado que o percentual aplicado era desarrazoado ou aleatório e sem base atuarial idônea, ônus que incumbia à parte autora, na forma do art. 373, I, do CPC. É inviável a inversão do ônus da prova porquanto não há verossimilhança nas alegações da parte autora, como prevê o art. , VIII, do CDC, inclusive porque foram observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores.

IV. Entretanto, como a sentença reconheceu a abusividade do reajuste, limitando-o a 30%, com vistas a evitar a reformatio in pejus e considerando os parâmetros estabelecidos no julgamento do REsp 1.568.244/RJ, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração a ser efetivamente aplicado, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença, uma vez que não se justifica a aplicação de percentual aleatório, sem qualquer base atuarial concreta, o que poderá eventualmente implicar em prejuízo, tanto à parte autora, na hipótese de ser necessária a aplicação de percentual menor para a manutenção do equilíbrio atuarial, como ao próprio plano de saúde. Entretanto, com vistas a evitar a reformatio in pejus e considerando que não houve recurso por parte da requerida, o reajuste deverá ser limitado ao percentual máximo de 30%.

APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.

Apelação Cível

Quinta Câmara Cível

Nº 70079845749 (Nº CNJ: 0349786-03.2018.8.21.7000)

Comarca de Caxias do Sul

BEATRIS NOVELLO TONET

APELANTE

CIRCULO OPERARIO CAXIENSE

APELADO

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em dar parcial provimento à apelação.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores Des.ª Lusmary Fatima Turelly da Silva e Des. Jorge Luiz Lopes do Canto.

Porto Alegre, 18 de dezembro de 2018.

DES. JORGE ANDRÉ PEREIRA GAILHARD,

Relator.

RELATÓRIO

Des. Jorge André Pereira Gailhard (RELATOR)

Trata-se de recurso de apelação interposto por Beatriz Novello Tonet contra a sentença que, nos autos da Ação Revisional ajuizada por Circulo Operário Caxiense, julgou a demanda nos seguintes termos:

Isso posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS para, em sede de antecipação de tutela, declarar abusivo o aumento praticado pelo demandado na mensalidade da autora em setembro de 2016 (de 125,780%), em razão da mudança de faixa etária, fixando em 30% (trinta por cento) o reajuste devido naquele mês, com seus reflexos nas mensalidades posteriores, devendo o demandado efetuar a devida readequação da mensalidade, para implantação do novo valor no mês seguinte ao da intimação desta sentença, sob pena de incidência de multa de R$6.000,00. Outrossim, condeno o demandado a restituir à autora, na forma simples, a diferença das prestações pagas a maior, a partir de setembro de 2016, corrigidas pelo IGP-M a contar dos respectivos desembolsos, e acrescidas de juros legais de mora, contados da citação.

Pelo princípio da sucumbência, imponho ao demandado o pagamento de 2/3 das despesas processuais, mais honorários ao procurador do autor, que fixo no valor de R$1.500,00, corrigido pelo IGP-M a contar desta data, enquanto o demandante pagará as despesas restantes, mais honorários do procurador do réu, fixados em R$950,00, igualmente corrigido, ambas as verbas acrescidas de juros de mora, de 1% ao mês, contados do trânsito em julgado da decisão, tudo em observância aos critérios definidos no art. 85, §§ 8º e 16, e art. 86, todos do NCPC.

Fica vedada compensação dos honorários de sucumbência, pela aplicação da regra expressa trazida pelo art. 85, § 14, do NCPC (Lei 13.105/2015), que entrou em vigor em 18-03-2016.

A exigibilidade da sucumbência fica suspensa em relação à parte demandante, na forma do art. 98, § 3º, do NCPC, em razão de estar litigando sob o manto da gratuidade da justiça.

Sustenta a petição recursal que o reajuste de 30%, autorizado na sentença não deve prevalecer, uma vez que contrário à Constituição Federal e orientação do STJ.

Requer o provimento do apelo (fls. 93/96).

Intimada, a ré apresentou as contrarrazões (fls. 99/110).

Subiram os autos a este Tribunal.

Cumpriram-se as formalidades dos arts. 929 a 935, do CPC.

É o relatório.

VOTOS

Des. Jorge André Pereira Gailhard (RELATOR)

O apelo é tempestivo. Ausente o preparo em virtude do benefício da justiça gratuita.

Inicialmente, adianto que estou alterando o posicionamento em relação à matéria, fins de adequar ao entendimento pacificado pelo egrégio STJ, no julgamento do REsp 1.568.244/RJ. Aqui, importante observar que os critérios definidos no aludido Recurso Especial Repetitivo têm aplicação também aos contratos de plano de saúde da modalidade coletivo ou empresarial, conforme decidido por aquela Corte no REsp 1.280.211/SP, in verbis:

RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE QUE PREVÊ A VARIAÇÃO DOS PRÊMIOS POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA REFORMADA PELO ACÓRDÃO ESTADUAL, AFASTADA A ABUSIVIDADE DA DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. INSURGÊNCIA DA SEGURADA.

Ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, insurgindo-se contra cláusula de reajuste em razão da mudança de faixa etária.

Contrato de seguro de assistência médica e hospitalar celebrado em 10.09.2001 (fls. e-STJ 204/205), época em que a segurada contava com 54 (cinquenta e quatro) anos de idade. Majoração em 93% (noventa e três por cento) ocorrida 6 (seis) anos depois, quando completados 60 (sessenta) anos pela consumidora.

Sentença de procedência reformada pelo acórdão estadual, segundo o qual possível o reajuste por faixa etária nas relações contratuais inferiores a 10 (dez) anos de duração, máxime quando firmadas antes da vigência da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso).

1. Incidência do Estatuto do Idoso aos contratos anteriores à sua vigência. O direito à vida, à dignidade e ao bem-estar das pessoas idosas encontra especial proteção na Constituição da República de 1988 (artigo 230), tendo culminado na edição do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), norma cogente (imperativa e de ordem pública), cujo interesse social subjacente exige sua aplicação imediata sobre todas as relações jurídicas de trato sucessivo, a exemplo do plano de assistência à saúde. Precedente.

2. Inexistência de antinomia entre o Estatuto do Idoso e a Lei 9.656/98 (que autoriza, nos contratos de planos de saúde, a fixação de reajuste etário aplicável aos consumidores com mais de sessenta anos, em se tratando de relações jurídicas mantidas há menos de dez anos). Necessária interpretação das normas de modo a propiciar um diálogo coerente entre as fontes, à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, sem desamparar a parte vulnerável da contratação.

2.1. Da análise do artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, depreende-se que resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade.

2.2. Ao revés, a variação das mensalidades ou prêmios dos planos ou seguros saúde em razão da mudança de faixa etária não configurará ofensa ao princípio constitucional da isonomia, quando baseada em legítimo fator distintivo, a exemplo do incremento do elemento risco nas relações jurídicas de natureza securitária, desde que não evidenciada a aplicação de percentuais desarrazoados, com o condão de compelir o idoso à quebra do vínculo contratual, hipótese em que restará inobservada a cláusula geral da boa-fé objetiva, a qual impõe a adoção de comportamento ético, leal e de cooperação nas fases pré e pós pactual.

2.3. Consequentemente, a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária de segurado idoso não configura, por si só, cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto. Precedente: REsp 866.840/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Rel. p/ Acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 07.06.2011, DJe 17.08.2011.

3. Em se tratando de contratos firmados entre 02 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, observadas as regras dispostas na Resolução CONSU 6/98, o reconhecimento da validade da cláusula de reajuste etário (aplicável aos idosos, que não participem de um plano ou seguro há mais de dez anos) dependerá: (i) da existência de previsão expressa no instrumento contratual; (ii) da observância das sete faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de setenta anos não poderá ser superior a seis vezes o previsto para os usuários entre zero e dezessete anos); e (iii) da inexistência de índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso conferida pela Lei 10.741/2003.

4. Na espécie, a partir dos contornos fáticos delineados na origem, a segurada idosa participava do plano há menos de dez anos, tendo seu plano de saúde sido reajustado no percentual de 93% (noventa e três por cento) de variação da contraprestação mensal, quando do implemento da idade de 60 (sessenta) anos. A celebração inicial do contrato de trato sucessivo data do ano de 2001, cuidando-se, portanto, de relação jurídica submetida à Lei 9.656/98 e às regras constantes da Resolução CONSU 6/98.

4.1. No que alude ao atendimento aos critérios objetivamente delimitados, a fim de se verificar a validade do reajuste, constata-se: (i) existir expressa previsão do reajuste etário na cláusula 14.2 do contrato; e (ii) os percentuais da primeira e da última faixa etária restaram estipulados em zero, o que evidencia uma considerável concentração de reajustes nas faixas intermediárias, em dissonância com a regulamentação exarada pela ANS que prevê a diluição dos aumentos em sete faixas etárias. A aludida estipulação contratual pode ocasionar - tal como se deu na hipótese sob comento -, expressiva majoração da mensalidade do plano de saúde por ocasião do implemento dos sessenta anos de idade do consumidor, impondo-lhe excessivo ônus em sua contraprestação, a tornar inviável o prosseguimento do vínculo jurídico.

5. De acordo com o entendimento exarado pela Quarta Turma, quando do julgamento do Recurso Especial 866.840/SP, acerca da exegese a ser conferida ao § 3º do artigo 15 da Lei 10.741/2003, "a cláusula contratual que preveja aumento de mensalidade com base exclusivamente em mudança de idade, visando forçar a saída do segurado idoso do plano, é que deve ser afastada".

5.1. Conforme decidido, "esse vício se percebe pela ausência de justificativa para o nível do aumento aplicado, o que se torna perceptível sobretudo pela demasia da majoração do valor da mensalidade do contrato de seguro de vida do idoso, comparada com os percentuais de reajustes anteriormente postos durante a vigência do pacto. Isso é que compromete a validade da norma contratual, por ser ilegal, discriminatória".

5.2. Na hipótese em foco, o plano de saúde foi reajustado no percentual de 93% (noventa e três por cento) de variação da contraprestação mensal, quando do implemento da idade de 60 (sessenta) anos, majoração que, nas circunstâncias do presente caso, destoa significativamente dos aumentos previstos contratualmente para as faixas etárias precedentes, a possibilitar o reconhecimento, de plano, da abusividade da respectiva cláusula.

6. Recurso especial provido, para reconhecer a abusividade do percentual de reajuste estipulado para a consumidora maior de sessenta anos, determinando-se, para efeito de integração do contrato, a apuração, na fase de cumprimento de sentença, do adequado aumento a ser computado na mensalidade do plano de saúde, à luz de cálculos atuariais voltados à aferição do efetivo incremento do risco contratado.

(REsp 1280211/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 23/04/2014, DJe 04/09/2014).

Pois bem. Trata-se de ação revisional na qual a parte autora pretende seja declarada a abusividade da cláusula que estipula o reajuste das mensalidades do plano de saúde de acordo com a faixa etária, bem como a devolução dos valores cobrados a maior.

Com efeito, no julgamento do aludido REsp 1.568.244/RJ, o egrégio STJ pacificou a questão para os fins do art. 1.040, do CPC, no sentido de que o reajuste de mensalidade de plano de saúde fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Então, levando-se em conta as normas expedidas pelos órgãos reguladores e considerando a data da celebração do contrato de plano de saúde, àquela egrégia Corte definiu a existência de três situações distintas, nos seguintes termos:

a) em relação aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98 e não adaptados à mesma, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 03/2001, da ANS;

b) quanto aos contratos novos firmados ou adaptados entre 02.01.1999 e 31.12.2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 06/98, a qual determina a observância de sete faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última, não podendo o reajuste dos maiores de 70 anos ser superior a seis vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos, bem como a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de dez anos;

c) por sua vez, para os contratos firmados a partir de 01.01.2004, incidem as regras da Resolução Normativa nº 63/2003, da ANS, que prescreve a observância de dez faixas etárias, a última aos 59 anos, não podendo o valor fixado para a última faixa etária ser superior a seis vezes o previsto para a primeira e a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

Ainda, decidiu o egrégio STJ que, caso reconhecida a abusividade do aumento praticado pela mudança de faixa etária, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração a ser efetivamente aplicado, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

É o que se depreende do precedente citado:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" c...