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15 de Setembro de 2019
2º Grau

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70079411344 RS - Inteiro Teor

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Inteiro Teor

TJ-RS_AC_70079411344_73343.doc
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IDA

Nº 70079411344 (Nº CNJ: 0306346-54.2018.8.21.7000)

2018/Cível

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO DEVER DE COBERTURA. INOCORRÊNCIA. COBERTURA ESPECIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEEXISTENTE. PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO IMPLEMENTADO. MANUTENÇÃO DA IMPROCEDÊNCIA.

1. Os serviços prestados pela ré estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, haja vista essa se enquadrar no conceito legal de fornecedor e a parte autora no de consumidor, conforme artigos e 3º do referido diploma.

2. De acordo com os documentos coligidos ao feito, o autor contava com cobertura especial temporária diante de doença diagnosticada pouco antes da adesão ao plano. Ainda, ressalte-se não se tratar de cirurgia de emergência, mas sim de procedimento eletivo, que não demandava urgência.

3. Outrossim, a negativa da ré ocorreu de forma absolutamente legítima, já que a cirurgia se destinava a tratamento de doença preexistente à assinatura do contrato de plano de saúde, para a qual, por não revelar urgência/emergência, se fazia necessário o cumprimento do período de carência de 24 meses, na forma do art. 11 da Lei n. 9.656/98 e de acordo com disposição do contrato, lapso não implementado.

APELAÇÃO DESPROVIDA.

Apelação Cível

Quinta Câmara Cível

Nº 70079411344 (Nº CNJ: 0306346-54.2018.8.21.7000)

Comarca de Dois Irmãos

VELCI CANISIO WERLE HANZEN

APELANTE

DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA

APELADO

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao apelo.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além da signatária (Presidente), os eminentes Senhores Des.ª Lusmary Fatima Turelly da Silva e Des. Jorge Luiz Lopes do Canto.

Porto Alegre, 28 de novembro de 2018.

DES.ª ISABEL DIAS ALMEIDA,

Relatora.

RELATÓRIO

Des.ª Isabel Dias Almeida (RELATORA)

Trata-se de apelação cível interposta por VELCI CANISIO WERLE HANZEN contra sentença das fls. 297-304, que julgou improcedente a ação ordinária ajuizada em desfavor de DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, inciso I do CPC, extingo a fase de conhecimento do processo, com resolução de mérito, e julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados por VELCI CANÍSIO WERLE HANZEN na presente Ação de Cobrança ajuizada em face de DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA, revogando a tutela antecipada.

Condeno a parte autora ao pagamento de custas e honorários ao patrono do ré, que fixo em 10% sobre o valor da causa, considerado o trabalho desenvolvido e o tempo despendido, tudo em conformidade com o disposto no art. 85, § 2º do CPC.

Foram acolhidos embargos de declaração para deferir o benefício da gratuidade ao autor e suspender a exigibilidade dos ônus sucumbenciais (fl. 329).

Em suas razões de apelo (fls. 306-322), o apelante relata os fatos e sustenta que o procedimento era de caráter necessário uma vez que mal podia se mexer, não dispondo de tempo para esperar o prazo de carência. Destaca não ser verdadeira a alegação da ré de que sofria de doença preexistente, sendo que na época da contratação não lhe foi exigido qualquer exame de saúde prévio. Aduz que em sendo caso de urgência, não há falar em prazo de carência. Tece considerações legais e colaciona doutrina e jurisprudência. Salienta a necessidade de confirmar a tutela de urgência. Assevera a ocorrência de danos morais diante a injusta recusa de cobertura. Refere que a situação e o incômodo ultrapassam o mero dissabor estando presentes os requisitos do dever de indenizar. Colaciona jurisprudência. Pede o provimento.

Com as contrarrazões da ré (fls. 331-342), vieram os autos conclusos para julgamento.

Foram observados os dispositivos legais, considerando a adoção do sistema informatizado.

É o relatório.

VOTOS

Des.ª Isabel Dias Almeida (RELATORA)

O apelo é adequado, tempestivo e o autor litiga ao abrigo da gratuidade (fl. 329), razão pela qual passo ao seu enfrentamento.

Melhor situando o objeto da controvérsia, adoto o relato da magistrada Dra. Fernanda Pinheiro, vertido nos seguintes termos:

VELCI CANISIO WERLE HANZEN ajuizou ação ordinária em face de DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA, ambos já qualificados nos autos. Narrou que é funcionário da empresa Madeireira Herval e, em virtude disso, em outubro de 2011, aderiu ao Plano de Assistência Médica e Hospitalar firmado pelo empregador com a parte ré. Relata que foi diagnosticado como portador de “lombociatalgia intratável” e que está em acompanhamento médico. Alegou que, em julho de 2012, foi-lhe prescrita a realização de cirurgia na coluna para fins de melhora do quadro clínico e posterior retorno às suas atividades laborais. Sustenta que a empresa ré não autorizou o procedimento, uma vez que não havia sido concluído o período de carência e porque a doença seria preexistente, bem como porque o procedimento não seria urgente. Discorreu sobre a nulidade da cláusula XVI do contrato, invocando os dispositivos legais aplicados ao caso. Aludiu que a empresa requerida afrontou o Princípio da Boa-fé Objetiva, bem como o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana. Citou doutrina. Postulou, em antecipação de tutela, a determinação para a requerida autorizar, no prazo de 24h, o tratamento cirúrgico de que necessita. No mérito, requereu a declaração de nulidade das cláusulas abusivas do contrato, com o reconhecimento do seu direito à integral cobertura de seu tratamento e danos morais. Pleiteou a concessão da AJG, concedida à fl. 56. Juntou documentos.

À fl. 56/56,v, foi deferida a antecipação de tutela.

Da decisão, a parte requerida interpôs agravo de instrumento (fls. 64/78), o qual foi convertido em agravo retido (fls. 174/177). Às fls. 286/292, foram apresentadas contrarrazões ao agravo retido, sendo mantida a decisão à fl. 293.

Citada, a parte ré apresentou contestação às fls. 85/100, sustentando que o autor aderiu ao plano de saúde em 17/10/2011 e, nessa época, já sabia ser portador da moléstia que requer cobertura, tendo ocultado a realização de um exame que diagnosticou a lombociatalgia, em 02/06/2011, possuindo doença preexistente. Alegou que não havia urgência para a realização do procedimento cirúrgico, insurgindo-se contra a liminar concedida. Teceu comentários acerca do prazo de carência e afastou a existência de danos morais. Requereu a total improcedência do pedido com consequente revogação da liminar concedida. Juntou documentos.

Réplica nas fls. 178/181.

Instadas a manifestarem o interesse na produção de provas (fl. 182), as partes requereram a produção de prova testemunhal (fls. 184 e 190).

Durante a instrução, foi colhido o depoimento pessoal do autor (fl. 234) e foram ouvidas 02 testemunhas arroladas pela parte autora (mídia de fl. 224 e fl. 240) bem como duas testemunhas arroladas pela parte ré (mídia de fl. 224).

Em 24/02/2016, foi encerrada a instrução (fl. 238).

As partes apresentaram memoriais (fls. 251/268 e 270/284).

À fl. 285 foi afastada a preliminar arguida pela ré, em memoriais.

Vieram os autos conclusos para sentença.

Sobreveio sentença de improcedência, desafiando recurso pela autora.

De início, destaco que os serviços prestados pela ré estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, haja vista essa se enquadrar no conceito legal de fornecedor e a parte autora no de consumidor, conforme artigos e 3º do referido diploma.

No caso dos autos, resta incontroversa a contratação entabulada entre as partes, bem como indiscutível o fato de ser o autor portador de lombalgia intratável, estando em acompanhamento desde meados de 2011. Refere que teve prescrita cirurgia de coluna para melhora de sua qualidade de vida.

A ré, por seu turno, negou a realização da cirurgia, porque o autor estava em gozo de cobertura especial temporária, com prazo de carência de 24 meses para realização de procedimentos cirúrgicos, uma vez que portador de problemas na coluna ao tempo da contratação.

Pois bem.

Desde já, adianto que não merece reparo o entendimento sufragado na r. sentença apelada.

Incontroversa a existência da cobertura especial temporária, com prazo de carência ainda não implementado, além do que não se pode perder de vista o fato de que não se tratava de cirurgia de emergência, mas sim de procedimento eletivo. Vale dizer, por mais que fosse necessária a cirurgia, essa não era urgente.

Desta feita, tendo sido ajustada tal espécie de cobertura e não verificada urgência na realização do procedimento, não há ilicitude na conduta da ré ao negar a cobertura.

Nessa linha, e no exame da prova vertida aos autos, especialmente testemunhal, adoto relevante trecho da sentença, evitando tautologia:

Verifico que o autor é funcionário do Grupo Herval desde 19/12/2005 (fl. 109), empresa que firmou contrato com a Doctor Clin Master II, de prestação de serviços médicos ambulatoriais, hospitalares e odontológicos, em 12/01/2009 (fls. 27/40) e o autor aderiu ao plano em 17/10/2011 (fl. 104), ocasião em que recebeu formulário de orientações e firmou declaração de saúde (fls. 105/108).

Assim, resta verificar se o procedimento cirúrgico indicado pelo médico do autor deve ser coberto pelo plano de saúde junto ao demandado.

Acerca do litígio, o contrato que disciplina o Plano da Doctor Clin dispõe, na cláusula XII, que estão expressamente excluídos de todas as coberturas do plano as despesas decorrentes de, entre outras, moléstias ou lesões preexistentes não declaradas pelo beneficiário quando de sua inclusão no plano. Decorrido o prazo de 24 (vinte e quatro) meses, a contar da data do início da vigência de cada beneficiário ou de cada cobertura, este subitem perderá o efeito. Portanto, a partir desta data, as moléstias ou leões preexistentes terão cobertura dentro do plano optado, desde que não se enquadrem em qualquer dos demais riscos excluídos (fl. 127).

Pois bem, na declaração de saúde prestada pelo autor ao ingressar no plano de saúde, no item: doenças ortopédicas: hérnia de disco, osteoporose, reumatismo ou outras, verifico que foi rasurado, constando não (fl. 108).

Sustenta o demandado, que o autor omitiu a doença que era preexistente ao ingresso no plano de saúde, que se deu em 17/10/2011, razão pela qual, foi-lhe ofertada cobertura parcial temporária, pois, na auditoria da empresa, foi verificado o exame de ressonância magnética datado de 02/06/2011, que diagnosticou a existência de discretas protusões discais em L3-L4 e L4-L5, sendo a ressonância magnética compatível com alterações degenerativas da coluna lombo-sacra (fl. 102).

Assim, o ponto nodal do feito é a verificação da existência de doença preexistente a enquadrar o caso na cobertura parcial temporária.

A prova oral produzida no feito, assim se manifestou:

Em seu depoimento pessoal, Velci Canísio Werle Hansen, disse que trabalha na empresa Herval desde 2005 e, nessa época, fez todos os exames de admissão, não possuindo problemas de saúde, pois, do contrário, nem seria admitido. Posteriormente, foi contratado o plano de saúde e, na ocasião, não sentia dores, não recordando a data em que iniciou seus problemas de saúde. Recorda de ter recebido um contrato para assinar, mas não lembra de ter respondido perguntas. Confirmou a ressonância magnética realizada em 2011, que foi um exame periódico da empresa, solicitado por médica da empresa. Posteriormente, apresentou o exame ao Dr. Tiago, que fez a cirurgia. Antes da prescrição da cirurgia, o referido médico tentou resolver o problema com uma injeção na coluna, para reduzir a dor, a qual piorou. Ao final, disse que fazia o tratamento com o Dr. Tiago, que era credenciado do seu plano de saúde, junto à demandada, razão pela qual não procurou o tratamento pelo SUS (fl. 234).

O colega de trabalho do autor, Lúcio Mayer, declarou que foi vizinho de Velci por 08 anos, a partir de 2005, informando que os problemas de saúde do autor iniciaram de 2011 para 2012 e, a partir daí, começaram a piorar, sendo que, antes desse período, Velci jogava bola e não apresentava problemas. Disse que, na empresa, o autor fazia um serviço pesado e, antes de 2011, nunca havia se queixado de problema na coluna. Pelo que sabe, o plano de saúde negou a cirurgia ao autor, o qual sentia muitas dores e precisava da cirurgia, pois não aguentava ficar em pé, na mesma posição por mais de uma hora, nem sentado, nem deitado. Alegou que o autor caminhava com muita dificuldade, em razão das fortes dores e tomava muitos remédios, que lhe faziam sentir ânsia de vômito, referind...