Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível: AC XXXXX RS - Inteiro Teor

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. COBERTURA DEVIDA.

1. Trata-se de decisão recorrida publicada após a data de 18/03/2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015, de modo que há a imediata incidência no caso dos autos da legislação vigente, na forma do artigo 1.046 do diploma processual precitado.

2. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes.

3. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ.

4. É vedada a limitação de prazo de cobertura de internações hospitalares, conforme dispõe o art. 12, inciso II, alíneas a e b da Lei 9.656. No mesmo sentido, Súmula n. 302 do STJ que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

5. Restou comprovada a necessidade de internação psiquiátrica da parte autora, não cabendo à demandada determinar ou limitar o tratamento que será realizado pelo paciente, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que possui a capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o caso específico, indicando o tratamento que entende adequado para as patologias apresentadas.

6. Ressalta-se que não há nos autos qualquer comprovação no sentido de que a internação esteja sendo solicitada em caráter permanente, tendo em vista que o próprio atestado médico consigna a possibilidade de futuro tratamento domiciliar.

7. Deve ser mantida a cobertura da internação psiquiátrica do autor pelo tempo em que for necessária, diante de indicação médica expressa nesse sentido e previsão contratual para a cobertura.

8. Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente não lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, devido ao trabalho adicional nesta instância, de acordo com os limites fixados em lei. Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC.

Negado provimento ao apelo.

Apelação Cível	Quinta Câmara Cível
Nº 70074135617 (Nº CNJ: XXXXX-32.2017.8.21.7000)	Comarca de Porto Alegre
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL S.A -	APELANTE
ETIENI BASTOS DOS SANTOS	APELADO

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao apelo.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além do signatário (Presidente), os eminentes Senhores Des.ª Isabel Dias Almeida e Des. Jorge André Pereira Gailhard.

Porto Alegre, 25 de outubro de 2017.

DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO,

Relator.

I- RELATÓRIO

Des. Jorge Luiz Lopes do Canto (RELATOR)

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL S.A interpôs apelação contra a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer movida por ETIENI BASTOS DOS SANTOS.

Na decisão atacada, os pedidos foram julgados nos seguintes termos:

III – FACE AO EXPOSTO, julgo procedente exclusivamente o pedido cominatório para determinar que a ré forneça cobertura securitária no atinente à manutenção do tratamento a que se submete o autor, tornando definitiva a tutela de urgência deferida às fls. 213/213v..

Ocorrente sucumbência recíproca de que trata o artigo 86 do CPC, arcará o autor com o pagamento de ½ das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em R$1.500,00 – com suspensão da exigibilidade por litigar com AJG (fl. 209) -, enquanto que a demandada, a seu turno, pagará a outra metade das custas do processo e verba honorária fixada em R$1.500,00, restando vedada a compensação das verbas honorárias por haver expressa vedação legal (artigo 85, § 14, do CPC).

Os valores dos honorários advocatícios deverão ser corrigidos desde esta data, pelo IGP-M, e terão o acréscimo de juros de 1% ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (artigo 85, § 16, do Diploma Processual Civil).

Em suas razões recursais, a parte ré sustentou que o autor é esquizofrênico com um quadro crônico e resistente ao tratamento, merecendo atenção e tratamento constante, porém não pode ficar internado permanentemente em clínicas especializadas. Salientando que a equipe multidisciplinar responsável pelo autor é favorável ao tratamento domiciliar, afirmou que deve haver a reinserção social do paciente em seu meio, o que não é o caso dos autos, pois não se vislumbra a intenção da família na reinserção do autor em seu meio de convício familiar e social. Requereu o provimento do apelo.

Contra-arrazoado o recurso, os autos foram remetidos a esta Colenda Corte de Justiça.

O Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo.

Registro que foi observado o disposto nos artigos 549, 551 e 552 do Código de Processo Civil, com correspondência nos artigos 931 e 934 da nova lei processual.

É o relatório.

II- VOTOS

Des. Jorge Luiz Lopes do Canto (RELATOR)

Admissibilidade e objeto dos recursos

Eminentes colegas, o recurso intentado objetiva a reforma da decisão de primeiro grau, versando a causa sobre contrato de plano de saúde.

Os pressupostos processuais foram atendidos, utilizado o recurso cabível, há interesse e legitimidade para recorrer, é tempestivo e foi devidamente preparado, inexistindo fato impeditivo do direito recursal noticiado nos autos.

Assim, verificados os pressupostos legais, conheço dos recursos intentados para o exame das questões suscitadas.

Cumpre salientar, por fim, que a decisão recorrida foi publicada após a data de 18/03/2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015, de modo que há a imediata incidência no caso dos autos da legislação vigente, na forma do artigo 1.046 do diploma processual precitado.

Mérito do recurso em exame

O contrato em tela foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o ressarcimento das despesas hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva consubstanciada no evento danoso à saúde previsto contratualmente, cuja obrigação do segurado é o pagamento do prêmio devido e de prestar as informações necessárias para a avaliação do risco. Em contrapartida a seguradora de saúde deve informar as garantias dadas e pagar a indenização devida no lapso de tempo estipulado, condições gerais estas previstas no art. 757 e seguintes do Código Civil.

Ressalte-se que os pressupostos do contrato de seguro, inclusive o de saúde, são a cobertura de evento futuro e incerto capaz de gerar dano à saúde do beneficiário, cuja mutualidade está consubstanciada no ressarcimento imediato do prejuízo sofrido. Permeadas estas condições pelo elemento essencial deste tipo de pacto, qual seja, a boa-fé, nos termos do art. 422 da atual legislação civil, caracterizado pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelas partes e cumprimento das obrigações avençadas.

No que tange ao tema em discussão é oportuno trazer à baila os ensinamentos de Cavalieri Filho , ao lecionar que:

Três são os elementos essenciais do seguro - o risco, a mutualidade e a boa-fé -, elementos, estes, que formam o tripé do seguro, uma verdadeira, “trilogia”, uma espécie de santíssima trindade.

Risco é perigo, é possibilidade de dano decorrente de acontecimento futuro e possível, mas que não depende da vontade das partes. Por ser o elemento material do seguro, a sua base fática, é possível afirmar que onde não houver risco não haverá seguro. As pessoas fazem seguro, em qualquer das suas modalidades - seguro de vida, seguro de saúde, seguro de automóveis etc. -, porque estão expostas a risco.

(...)

Em apertada síntese, seguro é contrato pelo qual o segurador, mediante o recebimento de um prêmio, assume perante o segurado a obrigação de pagar-lhe uma determina indenização, prevista no contrato, caso o risco a que está sujeito se materialize em um sinistro. Segurador e segurado negociam as conseqüências econômicas do risco, mediante a obrigação do segurador de repará-las.

Com efeito, é preciso consignar que todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Ademais, entendo aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável à parte autora quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes.

Ainda, releva ponderar que o contrato de seguro e de plano de saúde é basicamente um acordo de transferência da titularidade dos prejuízos econômicos decorrentes da materialização do sinistro, onde aquele que toma a posição de garantidor (seguradora de saúde) se obriga ao pagamento de um valor em pecúnia ao segurado, a fim de ressarcir as despesas médicas deste, caso o sinistro relativo à saúde do mesmo venha a se perpetrar.

Portanto, é indispensável nesse tipo de avença, a confiança mútua, ou seja, a segurança de ambas as partes, no que tange ao cumprimento do pactuado.

Com efeito, cumpre salientar que é vedada a limitação de prazo de cobertura de internações, conforme dispõe o art. 12, inciso II, alíneas a e b da Lei 9.656, in verbis:

Art. 12 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

II- Quando incluir internação hospitalar:

a) coberturas de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente.

No que concerne ao tema em lume já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça, mediante a edição da Súmula n. 302, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

A jurisprudência desta Corte de Justiça tem se manifestado reiteradamente nesse sentido, como se vê dos arestos colacionados a seguir:

AÇÃO CAUTELAR INOMINADA. AÇÃO DECLARATÓRIA. DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM CONSTITUIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PREVISÃO DE PERCENTUAL A TÍTULO DE CO-PARTICIPAÇÃO DO SEGURADO. DESCABIMENTO. I. Nos termos do art. 14, do CPC/2015, a norma processual não retroagirá, respeitados os atos processuais praticados e as situações jurídicas consolidadas sob a vigência da norma revogada. Dessa forma, aplicam-se ao presente processo as disposições constantes do CPC/1973, em vigor quando do ajuizamento da ação, da prolação da sentença e da interposição do presente recurso. II. INTERPOSIÇÃO DE DUAS APELAÇÕES PELA MESMA PARTE CONTRA A MESMA SENTENÇA. IMPOSSIBILIDADE. UNIRRECORRIBILIDADE. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. A ação cautelar e a ação ordinária foram julgadas conjuntamente, por uma única sentença. A ré interpôs dois recursos de apelação, um em cada processo, o que fere o princípio da unirrecorribilidade recursal, incidindo a preclusão consumativa quanto à segunda apelação. Não conhecimento da apelação interposta na ação ordinária. III. AGRAVO RETIDO. PROVA TESTEMUNHAL. Desnecessária a realização da prova testemunhal pretendida pela operadora do plano de saúde, pois a questão controvertida é preponderantemente de direito, podendo ser resolvida com base na análise do contrato celebrado entre as partes e na legislação que regula a matéria. Ademais, de acordo com o art. 130, do CPC/1973, o Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele determinar as provas necessárias ao deslinde do feito, bem como indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. IV. MÉRITO. De acordo com o art. 12, II, b, da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 302, do STJ, É vedada a limitação do prazo da internação hospitalar. Além disso, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Assim, à luz do Estatuto Consumerista, mostra-se abusiva a cláusula que prevê a co-participação do usuário em percentual sobre as despesas de internação psiquiátrica a partir do trigésimo primeiro dia. Inteligência dos arts. 47 e 51, IV, X, § 1º, II e III, do CDC, e art. 4º, VII, da Resolução nº 08, da ANS. APELAÇÃO INTERPOSTA NA AÇÃO ORDINÁRIA NÃO CONHECIDA. APELAÇÃO INTERPOSTA NA AÇÃO CAUTELAR DESPROVIDA. ( Apelação Cível Nº 70064513617, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 30/03/2016)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. CO-PARTICIPAÇÃO. 1. O tempo de internação do segurado para tratamento psiquiátrico não pode ser limitado pelo contrato de plano de saúde, devendo ser declarada abusiva e, por conseguinte, nula a cláusula que contenha tal regra. Inteligência do artigo 12, II, a, da Lei 9.656/98, do artigo 51, IV, do CDC e da Súmula 302 do STJ. 2. Cláusula de co-participação. Não há como o plano de assistência à saúde negar cobertura à integralidade do tratamento médico prescrito. Cláusula de co-participação que se afigura abusiva, porquanto fixada em percentual sobre o montante das despesas. Precedentes. APELO PROVIDO. ( Apelação Cível Nº 70064738735, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 24/06/2015)

APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE. FAIXA ETÁRIA. LIMITAÇÃO TEMPO INTERNAÇÃO 1. Prescrição trienal, com fulcro no art. 206, § 3º, inc. IV do CC/02. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e súmula 469 do STJ. 3. Incidência do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso que veda a cobrança de valores diferenciados em função da faixa etária. 4. Ofensa ao 12, II, a e b , da Lei nº 9.656/98, norma que estabelece critérios mínimos de cobertura, não podendo haver oferta de internação hospitalar com limitação de prazo. Apelação parcialmente provida. Prescrição declarada de ofício. ( Apelação Cível Nº 70054181011, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

No caso em exame, restou comprovado que o autor apresenta quadro de esquizofrenia, além de outras doenças psiquiátricas, necessitando de internações em clínicas e hospitais por períodos diversos desde 1994, conforme demonstram os laudos médicos acostados ao feito (fls. 53/71 e 104/105)

Sustenta a parte demandada a ausência de obrigação legal da cobertura pretendida, diante da impossibilidade de internação permanente do paciente, que deve ser reinserido em seu meio de convício familiar e social.

Entretanto, pela análise dos documentos carreados aos autos, verifica-se que houve agravamento do quadro apresentado pelo autor, impondo-se a sua internação, conforme atestado de fl. 106, que segue:

O paciente Etiene Bastos dos Santos iniciou tratamento há muitos anos, após um período realizando tratamento com outros colegas o paciente retomou o tratamento com nossa instituição.

Desde o início da doença ainda de menor teve várias crises de agressividade com necessidade de internação para um HD-inicial de CID F20.0.

Atualmente suas crises psicóticas são mais intensas com risco de vida, com dificuldade para dormir, alimentando-se de forma inadequada e não realizando cuidados pessoas, apresenta intensos distúrbios de conduta, com violência e agressividade, não tendo auto crítica. Em casa não adere a qualquer terapia e por isso tem freqüentes recaídas e crises psicóticas. Já internou inúmeras vezes em clínicas de repouso, permanecendo com recaídas graves com uso inadequado dos neurolépticos, inclusive usando medicação extra com freqüência, causando Síndrome Extra Piramidal pela sua sensibilidade a medicamentos, o que agravou seu quadro.

No momento estamos realizando orientações terapêuticas. Paciente tem-se mantido num quadro estável e favorável tendo como prescrição médica as seguintes medicações em anexo. A equipe multidisciplinar da clínica mantém continua, orientação ao paciente como também orientando sua família para futuro tratamento domiliciar.

Caro colega Dr. Rafael como é do seu conhecimento a esquizofrenia hoje CID F20.5 caso grave tem história de uso drogas lícitas e ilícitas o que torna o quadro mais difícil familiarmente.

Verifica-se, portanto, a necessidade de internação psiquiátrica da parte autora, não cabendo à demandada determinar ou limitar o tratamento que será realizado pelo paciente, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que possui a capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o caso específico, indicando o tratamento que entende adequado para as patologias apresentadas.

Ressalta-se que não há nos autos qualquer comprovação no sentido de que a internação esteja sendo solicitada em caráter permanente, tendo em vista que o próprio atestado médico consigna a possibilidade de futuro tratamento domiciliar.

Assim, a internação psiquiátrica do autor deve ser mantida pelo tempo em que for necessária, diante de indicação médica expressa nesse sentido.

No ponto, cumpre salientar que a cláusula 8ª, item II, b do contrato entabulado entre as partes prevê expressamente o que segue:

II – Do atendimento hospitalar

(...)

b) tratamentos básicos em regime de internação, para todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID 10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinflingidas;

b.1) encontram-se incluídos no atendimento constante neste item, nos limites abaixo estabelecidos, que se realizarão, sempre que possível, em hospitais especializados ou unidades psiquiátricas de hospitais gerais, as seguintes coberturas:

(...)

b.1.4- na hipótese de, por indicação médica, haver a necessidade de prorrogação do tratamento, em regime ambulatorial e/ou hospitalar, dos transtornos psiquiátricos, que excedam os limites previstos, as despesas daí decorrentes serão arcadas integralmente pela CASSI, desde que previamente autorizadas pela Porta de Entrada, nos termos da Cláusula 18.

Destarte, não merece qualquer reparo a sentença ora atacada, porquanto analisou de forma adequada questões discutidas no feito, aplicando com acuidade jurídica a legislação acerca do contrato ora discutido.

Dos honorários recursais

Em atendimento ao que estabelece o artigo 85, § 11 do novel Código de Processo Civil, incidente ao caso em exame, o Colegiado desta Corte de Justiça, independentemente da existência de pedido das partes, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional prestado neste grau de jurisdição, sendo vedado ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento.

Desta forma, mantida a sentença, a parte recorrente deve arcar com pagamento de honorários recursais à parte vencedora, os quais são fixados em R$ 600,00 (seiscentos reais), tendo em vista o trabalho realizado neste grau de jurisdição, que deverão ser acrescidos aos honorários já fixados na sentença, em atenção ao disposto no art. 85, §§ 2º e 8º, da novel lei processual.

No que tange ao tema em análise é oportuno trazer à baila a lição do culto jurista Daniel Amorim Assumpção Neves , que a seguir se transcreve:

Entendo que a previsão legal faz com que a readequação do valor dos honorários advocatícios passe a fazer parte da profundidade do efeito devolutivo dos recursos, de forma que, mesmo não havendo qualquer pedido das partes quanto a essa matéria, o tribunal poderá analisá-la para readequar os honorários conforme o trabalho desempenhado em grau recursal.

Portanto, a parte recorrente deverá arcar com honorários recursais, em atenção ao disposto no artigo 85, § 11 do novel Código de Processo Civil, que deverão ser acrescidos à sucumbência fixada na sentença em primeiro grau a título de verba sucumbencial.

III- DISPOSITIVO

Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao apelo, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

A parte recorrente deverá arcar com honorários recursais de R$ 600,00 (seiscentos reais) ao procurador da parte adversa, em atenção ao disposto no artigo 85, § 11 do novel Código de Processo Civil, que deverá ser acrescido à verba honorária fixada em primeiro grau.

Des.ª Isabel Dias Almeida - De acordo com o (a) Relator (a).

Des. Jorge André Pereira Gailhard - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. JORGE LUIZ LOPES DO CANTO - Presidente - Apelação Cível nº 70074135617, Comarca de Porto Alegre: "“NEGARAM PROVIMENTO AO APELO. UNÂNIME.”"

Julgador (a) de 1º Grau: WALTER JOSE GIROTTO

� |CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, 7ª ed., rev. e amp. SP: Editora tlas, 2007, p. 404/405

� Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. [...]

§ 11. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2o a 6o, sendo vedado ao tribunal, no cômputo geral da fixação de honorários devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento.

� NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil – Lei 13.105/2015. Rio de Janeiro: Forense; São Paulo: Método, 2015, p. 88.