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21 de Outubro de 2020
2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Processo
AC 70046233359 RS
Órgão Julgador
Sexta Câmara Cível
Publicação
Diário da Justiça do dia 01/11/2012
Julgamento
25 de Outubro de 2012
Relator
Artur Arnildo Ludwig
Documentos anexos
Inteiro TeorAC_70046233359_RS_1352123036235.doc
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Inteiro Teor

AAL

Nº 70046233359

2011/Cível

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL. AUSÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MÉRITO MANTIDO.

Não havendo médicos cooperados na área de cobertura do autor, deve a requerida arcar com as despesas da cirurgia que o autor submeteu-se.

Ademais, mesmo que não exista previsão contratual para cobertura de procedimentos odontológicos, o que não é o caso dos autos, deve a operadora de saúde fornecer o tratamento necessário para o paciente, em razão de que trata-se de um caso de interesse comum à Medicina e à Odontologia. Resolução n. 1.536;98 do CFM.

APELO DESPROVIDO.

Apelação Cível

Sexta Câmara Cível

Nº 70046233359

Comarca de Porto Alegre

UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP TRABALHO MEDICO LTDA

APELANTE

GILBERTO LUIS WELTER

APELADO

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em desprover o apelo.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores Des. Luís Augusto Coelho Braga (Presidente e Revisor) e Des. Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura.

Porto Alegre, 25 de outubro de 2012.

DES. ARTUR ARNILDO LUDWIG,

Relator.

RELATÓRIO

Des. Artur Arnildo Ludwig (RELATOR)

UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP TRABALHO MEDICO LTDA apela da sentença que julgou procedentes os pedidos contidos na ação ordinária ajuizada por GILBERTO LUIS WELTER.

A sentença (fls. 166/171), declarou devida a cobertura securitária objetivada pelo demandante, ao efeito de ser realizado procedimento cirúrgico completo de osteotomia e osteoplastia mandibular e fornecimento do material necessário, com a consequente confirmação dos efeitos da tutela antecipadamente deferida. Condenou a ré, outrossim, ao pagamento das custas processuais e verba honorária de R$800,00, os quais deverão ser corrigidos monetariamente pelo IGP-M, desde esta data, e acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, contados com igual critério (art. 397 do Código Civil).

Em suas razões (fls. 173/186) argumenta que a negativa de cobertura financeira ao procedimento foi correta, pois seguiu a exclusão constante no contrato. Ressalta que o plano não está obrigado a garantir cobertura a tratamento experimental. Refere ainda que a Cooperativa a não está obrigada a autorizar procedimentos solicitados por médicos não cooperados. Menciona que a requerida cumpriu a norma constante no Código de Defesa do Consumidor. Pede a reforma da sentença.

O apelo foi recebido (fl.189).

Foram ofertadas as contrarrazões (fls.191/194).

Subiram os autos a esta Egrégia Corte, vindo-me conclusos para julgamento.

Registro, por fim, que tendo em vista a adoção do sistema informatizado, os procedimentos para observância dos ditames dos arts. 549, 551 e 552, do CPC foram simplificados, mas observados na sua integralidade.

É o relatório.

VOTOS

Des. Artur Arnildo Ludwig (RELATOR)

Eminentes Colegas!

Trata-se de recurso de apelação em que a ré UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP TRABALHO MEDICO LTDA pleiteia a reforma da sentença que a condenou no pagamento das despesas referentes à cirurgia que o autor necessitou, sendo realizada por profissional não cooperado.

Transcrevo os fundamentos expostos na referida decisão proferida pelo magistrado singular Dr. Walter José Girotto, como razões de decidir do presente recurso:

(...)

Com efeito, não há qualquer dúvida no tocante ao fato de que o contrato de plano de saúde é bilateral, ensejando direitos e obrigações para ambos os contraentes. Trata-se, ademais, de típico contrato de adesão, em que o segurado simplesmente adere ao que previamente restou estipulado em termos de cláusulas contratuais, ou não realiza o negócio pretendido. O contrato, ainda, tem força vinculante entre os contraentes, não podendo, pois, ser alterado apenas pela vontade de uma das partes. Se assim fosse permitido, admitir-se-ia que qualquer delas pudesse libertar-se ad nutum do liame obrigacional.

E resulta necessária a preservação do adequado equilíbrio entre as partes, pena de ocorrência de lesão a qualquer delas, sendo que o equilíbrio contratual deriva, à evidência, das próprias cláusulas contratuais, que retratam a existência do negócio jurídico efetivado em todos os seus aspectos, no que diz com a titulação de direitos e o suporte de encargos.

De exame do contrato de fl. 68 e ss., no entanto, notadamente em razão dos termos em que está redigida a cláusula 27, item I (fl. 74), perfeitamente pode ser extraída conclusão relativamente à existência falta de amparo contratual para a cobertura objetivada pelo autor, mas sem que, todavia, a defesa viesse instruída com prova do caráter experimental da cirurgia objetiva.

No entanto, ainda que admitido o caráter experimental do procedimento, o contrato foi firmado sem que restasse possibilitada a discussão das cláusulas contratuais em seus termos, eis tratar-se de verdadeiro contrato de adesão, padronizado, e inclusive firmado por seu empregador, razão pela qual não poderia deduzir qualquer pretensão sobre a manutenção ou não da noticiada cláusula contratual, cabendo ao interessado apenas aderir ao ao instrumento contratual, pena de não haver a contratação objetivada, notadamente quando guindado à condição de empresarial o plano relativo ao contrato firmado.

Logo, resulta a ocorrência de situação fática própria para determinar a necessidade de ser emprestada interpretação mais favorável ao demandante das cláusulas contratuais, nos exatos termos do disposto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Afora o aspecto antes apontado, não pode ser desconsiderada a própria finalidade do seguro-saúde, consubstanciada em que seja garantida a saúde do segurado em sua plenitude, nos exatos termos do objetivado pela Lei nº 9.656/98, a qual, por exemplo, no artigo 35-C (com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01), veda a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação, e, em seu artigo 12, inciso V, estabelece prazo reduzido de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, porquanto assim estão redigidas as referidas normas legais:

É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Ora, presente a determinação legal de fornecimento de cobertura em casos de emergência e considerado o prazo de carência legalmente estabelecido para tais hipóteses, bem assim considerado que o seguro-saúde tem por finalidade primeira garantir a saúde do segurado em todas as situações de patologia, resulta a conclusão sobre a indevida negativa de cobertura securitária, porquanto no confronto da norma legal antes transcrita com a cláusula contratual que delimita cobertura securitárias, efetivamente há que se reconhecer a preponderância da norma legal para afastar a cláusula contratual enquadrada como abusiva à ótica de incidência do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie também por força da Súmula 469 do STJ (Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.).

Entendido o caráter abusivo, de iniquidade da referida cláusula contratual, certo é que deve ser proclamada a sua insubsistência, a teor do que dispõe o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, e, em consequência, há que reconhecido o encargo de a demandada em fornecer a devida cobertura à segurada, eis a interpretação a ser retirada do artigo 757 do Código Civil, assim redigido:

Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

E ante à pertinência apresentada, cumpre transcrever a lição de Cláudia Lima Marques, nos seguintes termos:

A abusividade da cláusula contratual é o descompasso de direito e obrigações entre os contratantes, direito e obrigações típicos daquele tipo de contrato, é a unilateralidade excessiva, é o desequilíbrio contrário à essência, ao objetivo contratual, aos interesses básicos presentes naquele tipo de relação, é a autorização da atuação desleal, maliciosa, de má-fé subjetiva, que esta cláusula, se cumprida, irá ocasionar.

A abusividade é, assim, potencial, abstrata porque ataca direitos ou impõe obrigações, lesões, que ainda não aconteceram. A presença da cláusula abusiva no contrato celebrado ou na relação individual é que a torna atual; é a execução do contrato que vai estabelecer o potencial abusivo da previsão contratual.

A cláusula abusiva é como uma “bomba-relógio”, pronta para agir, para desequilibrar, para impedir a realização do objetivo do contrato, para lesar o contratante mais fraco.

Em outras palavras, a estipulação de cláusulas abusivas é concomitante com a celebração dos contratos, mas a descoberta de sua abusividade é geralmente posterior, é atividade do intérprete do contrato, do aplicador da lei, face aos reclamos daquele que, ao executar o contrato, verificou o abuso cometido. (A Abusividade nos Contratos de Seguro-Saúde e de Assistência Médica no Brasil – Revista Ajuris, 64/62-63).

Por fim, a questão atinente à ausência de credenciamento do profissional que operou o autor em relação aos cadastros de cooperados da ré não tem pertinência com o pedido formulado na inicial, porquanto o demandante inclusive informa que suportará os honorários do cirurgião por ele escolhido, não se afigurando como circunstância própria para amparar a negativa de cobertura securitária veiculada pela ré.

(...)

Ademais, tratando-se de interesse comum á Medicina e á Odontologia, de acordo com a Resolução nº 1536/98 do CFM é devida a cobertura das despesas pela ré, devendo ser mantida a sentença.

Ante o exposto, nego provimento ao apelo.

ghc

Des. Luís Augusto Coelho Braga (PRESIDENTE E REVISOR) - De acordo com o (a) Relator (a).

Des. Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura - De acordo com o (a) Relator (a).

DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº 70046233359, Comarca de Porto Alegre: "NEGARAM PROVIMENTO AO APELO. UNÂNIME."

Julgador (a) de 1º Grau: WALTER JOSE GIROTTO

Disponível em: https://tj-rs.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/22588864/apelacao-civel-ac-70046233359-rs-tjrs/inteiro-teor-110875240