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17 de Junho de 2021
2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
Segunda Turma Recursal da Fazenda Pública
Publicação
06/04/2021
Julgamento
30 de Março de 2021
Relator
José Luiz John dos Santos
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RS__71009668922_8d0fe.doc
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Inteiro Teor


(PROCESSO ELETRÔNICO)

JLJS

Nº 71009668922 (Nº CNJ: 0049075-17.2020.8.21.9000)

2020/Cível


RECURSO INOMINADO. SEGUNDA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. iPE-SAÚDE. tratamento. cláusula de exclusão abusiva. URGÊNCIA demonstrada. RESSARCIMENTO DE VALORES DESPENDIDOS COM MEDICAMENTOS e internação. LIMITAÇÃO DO VALOR DO RESSARCIMENTO AO TETO DA CO-PARTICIPAÇÃO DOS EXAMES REALIZADOS PELO BENEFÍCIÁRIO.
i. Embora exista a previsão contratual de exclusão de cobertura do plano de saúde a procedimentos, insumos ou materiais que não estejam previstos nas tabelas próprias do instituto, há entendimento jurisprudencial do STJ de que havendo a previsão da cobertura de doença, verifica-se abusiva as cláusulas que restringem a cobertura de tratamento à doença correspondente, sendo, neste caso, a exclusão abusiva.

ii. No caso em concreto, além da urgência atestada pelo médico assistente da recorrida, há de se atentar ao fato de que o recorrente não nega a existência da doença que acomete à segurada, tampouco a ausência de cobertura, razão pela qual merece mantida a sentença de procedência.
iii. Comprovada a necessidade do uso do medicamento postulado, é devido pelo recorrido, o ressarcimento, ainda que parcial, dos valores adiantados pela autora, para aquisição do fármaco, durante o período de internação, bem como referente ao 2º ciclo, ocorridos antes do ajuizamento da ação, mas depois de realizado o pedido administrativo.
RECURSO INOMINADO PARCIALMENE PROVIDO.

Recurso Inominado


Segunda Turma Recursal da Fazenda Pública

Nº 71009668922 (Nº CNJ: 0049075-17.2020.8.21.9000)


Comarca de Porto Alegre

LIDIANE SILVA BOM


RECORRENTE

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO RS


RECORRIDO

MP/RS - MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL


INTERESSADO


ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Juízes de Direito integrantes da Segunda Turma Recursal da Fazenda Pública dos Juizados Especiais Cíveis do Estado do Rio Grande do Sul, à unanimidade, em dar PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso Inominado interposto pela autora, a fim de condenar o réu ao ressarcimento (parcial) dos valores suportados pela autora com o custo dos medicamentos por ela utilizados, no período compreendido entre os dias 03-10-2019 a 14-11-2011, de acordo com a Tabela do IPERGS, bem como para que o recorrido arque com o valor (integral) da internação da autora, ocorrida no período de 03-10-2019 a 09-11-2019.
Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores Dr.ª Rosane Ramos de Oliveira Michels (Presidente) e Dr. Daniel Henrique Dummer.

Porto Alegre, 24 de março de 2021.

DR. JOSÉ LUIZ JOHN DOS SANTOS,

Relator.

RELATÓRIO

LIDIANE SILVA BOM interpõe Recursos Inominados da sentença proferida pela MMª. Juíza do Juizado Especial Adjunto da 10ª Vara da Fazenda Pública de Porto Alegre que, nos autos da ação ordinária movida contra INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL e, julgou parcialmente procedente a ação (fls.296-7).

Postula a parcial reforma da sentença, a fim de seja o recorrido condenado ao ressarcimento dos valores por ela suportados no com a aquisição de medicamentos. Refere que A parte Autora esclarece que por se tratar de moléstia alta gravidade com necessidade de início imediato do tratamento pela urgência das alterações de coagulação, típico dessa doença, com transfusão de hemocomponentes e quimioterapia, não foi possível à equipe médica aguardar negativa administrativa e decisão judicial para dar início ao tratamento. Requereu o provimento do recurso inominado, para condenar o Recorrido ao REEMBOLSO de R$19.837,98 (dezenove mil, oitocentos e trinta e sete reais e noventa e oito centavos) referente os valores despendidos pela Recorrente para o início do tratamento médico indispensável para manutenção de sua vida (fls. 313-26)
Contrarrazões às fls. 352-4.

Parecer do Ministério Público às fls. 13-7.

É o relatório.
VOTOS

Dr. José Luiz John dos Santos (RELATOR)

Conheço do recurso inominado, pois atendidos os requisitos legais de admissibilidade, nos termos do art. 42, § 1º, e art. 12-A da Lei nº 9.099/95. Tempestivo, uma vez que interposto em 10 dias úteis a contar da ciência da sentença. À recorrente foi deferido, à fl. 17, o benefício da gratuidade.

Conforme noticiam os autos, a recorrida foi diagnosticada com LEUCEMIA, tecnicamente chamado de Leucemia pró-mielocítica aguda, conforme descreve o CID 10 (C92.4). Para seu tratamento, foi indicado, durante a internação, o fármaco PETHENA 2005 (diretriz de tratamento baseada em protocolos de ensaios clínicos bem-sucedidos), indução composta por ÁCIDO TRANSRETINÓICO (VESANOID) via oral até a remissão morfológica associado a QUIMIOTERAPIA (EMEND - KYTRIL - FAULDOXO - ZAVEDOS) intravenosa por 4 dias. A ação foi julgada parcialmente procedente.

Postula, na inicial, o seguinte:

... a) tornar DEFINITIVA a tutela antecipada concedida, requerida no item ?1? supra, para determinar que a parte ré custeie o tratamento com uso do medicamento VESANOID 10mg, conforme prescrito pelo médico;

b) condenar o Réu no CUSTEIO DA MEDICAÇÃO utilizada (03/10/2019 ?09/11/2019) determinando sua liquidação junto ao Hospital Mãe de Deus no valor de R$5.698,62 (cinco mil e seiscentos e noventa e oito reais e sessenta e dois centavos) referente a medicação ÁCIDO TRANSRETINÓICO (VESANOID);

c) condenar o réu no RESSARCIMENTO de R$ 13.439,36 (dezoito mil, cento e cinquenta e sete reais e noventa e oito centavos) referente aos valores despendido pela autora para o início do tratamento médico indispensável para manutenção de sua vida.
Na sentença de parcial procedência, assim restou disposto:

... Em razão do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado por Lidiane Silva Bom contra o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul, para, tornando definitivos os efeitos da tutela antecipatória, determinar o fornecimento do medicamento Ácido Trans-Retinoico 10mg, conforme prescrição médica ou, na falta, o equivalente em dinheiro, o que não afasta eventual cobrança de coparticipação pelo demandado.

Sem custas e honorários, já que o processo tramita no Juizado Fazendário.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Oportunamente, baixe-se.

Porto Alegre, 07 de agosto de 2020

Dra. Nadja Mara Zanella - Juiz de Direito

É notório que não se exclui da apreciação do Poder Judiciário, lesão ou ameaça a direito (art. , XXXV, da Constituição Federal). Ademais, o art. 196 da Constituição Federal estabelece que ?a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação\. Essa norma tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado.
A Lei Complementar nº 15.245/2018 reestruturou o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Rio Grande do Sul, dispondo sobre o IPÊ-SAÚDE, revogando a Lei Complementar 12.134/04. Estabelece o art. 4º da aludida Lei que:

Art. 4º O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Rio Grande do Sul ? Sistema IPE Saúde ? consiste na cobertura das despesas decorrentes dos procedimentos previstos em tabelas próprias do Instituto para atendimento médico, hospitalar, ambulatorial, laboratorial, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e aos tratamentos devidos aos usuários, na forma estabelecida nesta Lei Complementar e em resoluções do Órgão Gestor.
§ 1º Ficam excluídos da cobertura do IPE Saúde os procedimentos, exames, tratamentos, insumos, materiais, que não estejam previstos nas tabelas próprias do Instituto.
Em que pese à previsão de exclusão de cobertura do plano de saúde a procedimentos, insumos ou materiais que não estejam previstos nas tabelas próprias do Instituto, há entendimento jurisprudencial de que havendo a previsão da cobertura de doença, verifica-se abusiva as cláusulas que restringem a cobertura de tratamento à doença correspondente, sendo, neste caso, a exclusão abusiva. Neste sentido,

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas. 2. \À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes\. (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, \os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais\ (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel.Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1432075/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 16/05/2019)

Há de ressaltar que, no caso em tela, a negativa administrativa deu-se sob o argumento de que o medicamento 4871 não está previsto nas atuais recomendações técnicas em oncologia do IPE-SAÚDE. Ou seja: o conteúdo da negativa administrativa não se refere à cobertura da doença.

No caso dos autos, foram apresentadas razões suficientes que determinassem o fornecimento do medicamento postulando, sendo indicado pelo médico assistente da recorrente, Dr. Luís Carlos Z. Contin - CREMRS 33989, que assim atestou (fl. 59: ?Informo que a paciente está em tratamento nesta instituição por CID 10 C92.4. Trata-se de moléstia de alta gravidade, especialmente no primeiro mês após o diagnóstico, em decorrência de alto risco de sangramento por uma condição conhecida como coagulação intravascular disseminada. Por essa razão o início do tratamento é imperativo. O protocolo utilizado na instituição chama-se Pethema 2005 composto por 3 fases (1 indução, 3 consolidações e manutenção) com ácido transretinóico (Vesanoide) oral associado a quimioterapia endovenosa, com tempo de tratamento estimado em 2,5 anos. É uma moléstia adquirida, grave, com potencial de mortalidade alto quando não tratado com brevidade. Diante disso, se justificou o tratamento imediato da paciente?.

A urgência e a necessidade da utilização do fármaco não mais estão em discussão, tendo sido reconhecido na sentença singular, que o réu tem o dever de arcar com o tratamento postulado pela autora. O demandado não recorreu da sentença - fl. 344

Remanesce, contudo, se os valores adiantados pela autora, no período de sua internação e antes do ajuizamento da ação, devem ser ressarcidos.

Assiste parcial razão à recorrente.

Ao se reconhecer que a autora tem direito à percepção do medicamento prescrito ao seu tratamento, não se faz possível negar o direito ao ressarcimento dos valores por ela adiantados, para aquisição do fármaco, no período em que esteve internada. Isto porque restou comprovada não só a urgência para o início do tratamento, diante da gravidade da moléstia que a acomete, mas também porque a autora, antes de dar início às sessões quimioterápicas, postulou na via administrativa que o plano de saúde, da qual é segurada, fornecesse a ela o tratamento necessário à manutenção de sua saúde.

Tal assertiva encontra ressonância nos documentos carreados aos autos:

FL. 48 - baixa hospitalar (03-10-2019)

FL. 53 - pedido administrativo (04-10-2019)

FL. 54- negativa administrativa (29-10-2019)

FL ? 89 a 91 ? 1º ciclo de tratamento (recibo dos valores suportados pela autora) (31-10-2019)

FL ? 94 ? comprovação do período de internação: 03-10-2019 a 09-11-2019 (recibo do custo da internação)

Fls. 101-6 ? 2ºciclo de tratamento (recibo dos suportados pela autora) (14-11-2019)

Fl. 02 ? ajuizamento da ação, no dia 03-12-2019, com pedido expresso do ressarcimento dos valores adiantados pela autora.

Portanto, tem-se que os documentos carreados aos autos comprovam que a autora não optou, por livre escolha, realizar o tratamento de forma particular, como afirmado em sentença.
Da análise do conjunto probatório, conclui-se que:

a) O tratamento da autora era urgente, diante da gravidade da moléstia;

b) Antes do início dos ciclos, a autora postulou fosse o tratamento custeado pelo plano de saúde;

c) A negativa administrativa se deu pela ausência de cobertura do fármaco pleiteado, e não pela ausência de cobertura à doença que acomete à segurada.

d) A recorrente faz jus ao fornecimento, pelo plano de saúde contratado, do custeio do tratamento necessário à sua moléstia (direito esse reconhecido em sentença)

Assim, no caso concreto, o ressarcimento é devido.

Contudo, no tocante aos valores que devem ser reembolsados à beneficiária, entendo deva ser observado o teto da coparticipação dos exames realizados pelo autor, nos termos do art. 43 da Resolução nº 21/79, que assim dispõe:

Art. 43 ? O reembolso de despesas médicas e hospitalares somente será concedido:

a) quando previamente autorizada, por inexistência de serviço similar; b) ou ainda, quando comprovada a impossibilidade de utilização de serviço regularmente credenciado.

§ Primeiro ? Na hipótese da letra ?a?, o reembolso, embora integral, deverá respeitar um limite adredemente estabelecido para as despesas previstas. § Segundo ? Na hipótese da letra ?b?, o reembolso será sempre em consonância com a Tabela IPERGS.

O caso dos autos se enquadra na hipótese da alínea \b\, de modo que o reembolso dos valores desembolsados deve observar a Tabela do IPERGS, não sendo o caso de ressarcimento integral.
Neste sentido, há jurisprudência das Turmas Recursais Fazendárias em casos similares:

RECURSO INOMINADO. TERCEIRA TURMA RECURSAL DA FAZENDA PÚBLICA. SAÚDE. IPERGS. ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM EXAMES MÉDICOS ESSENCIAIS. PET-CT ONCOLÓGICO. POSSIBILIDADE. VALOR DA COBERTURA DE ACORDO COM A PORTARIA N. 13/2014. Consoante disposto no art. 2º da Lei Complementar n. 12/134/2004, a cobertura do IPE-SAÚDE abrange todo tratamento médico hospitalar e demais atos necessários para o diagnóstico de tratamento, bem como ações que visem promover a prevenção da doença e a promoção da saúde do paciente. No caso em espécie, os documentos juntados pela parte autora comprovam a necessidade de realização do exame para tratamento da enfermidade que a acomete e o indeferimento da restituição do valor desembolsado, em razão da ausência de amparo legal. Assim, embora o exame realizado não conste no rol daqueles fornecidos pelo plano de saúde, não está elencado expressamente entre aqueles excluídos pela cobertura do IPERGS. Dessa forma, inexistindo vedação legal ao custeio do exame prescrito pelo médico, não pode o plano de saúde escolher o tratamento e quais os procedimentos que irá efetuar ou restringir a cobertura. RECURSO INOMINADO PROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, Nº 71007584238, Terceira Turma Recursal da Fazenda Pública, Turmas Recursais, Relator: Laura de Borba Maciel Fleck, Julgado em: 23-05-2019)

Já, quanto ao pedido de ressarcimento do valor referente à internação hospitalar, assiste razão à recorrente, sendo, inclusive, decorrente lógico do reconhecimento do direito à autora ao tratamento postulado.

Em face do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao Recurso Inominado interposto pela autora, a fim de condenar o réu ao ressarcimento (parcial) dos valores suportados pela autora com o custo dos medicamentos por ela utilizados, no período compreendido entre os dias 03-10-2019 a 14-11-2011, de acordo com a Tabela do IPERGS, bem como para que o recorrido arque com o valor (integral) da internação da autora, ocorrida no período de 03-10-2019 a 09-11-2019.

Sem condenação ao pagamento de honorários de sucumbência conforme art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95.
Dr. Daniel Henrique Dummer - De acordo com o (a) Relator (a).
Dr.ª Rosane Ramos de Oliveira Michels (PRESIDENTE) - De acordo com o (a) Relator (a).
DR.ª ROSANE RAMOS DE OLIVEIRA MICHELS - Presidente - Recurso Inominado nº 71009668922, Comarca de Porto Alegre: \DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INOMINADO INTERPOSTO PELA AUTORA, A FIM DE CONDENAR O RÉU AO RESSARCIMENTO (PARCIAL) DOS VALORES SUPORTADOS PELA AUTORA COM O CUSTO DOS MEDICAMENTOS POR ELA UTILIZADOS, NO PERÍODO COMPREENDIDO ENTRE OS DIAS 03-10-2019 A 14-11-2011, DE ACORDO COM A TABELA DO IPERGS, BEM COMO PARA QUE O RECORRIDO ARQUE COM O VALOR (INTEGRAL) DA INTERNAÇÃO DA AUTORA, OCORRIDA NO PERÍODO DE 03-10-2019 A 09-11-2019. UNÂNIME.\
Juízo de Origem: JEFP ADJUNTO A 10.VARA DA FAZENDA PUB. PORTO ALEGRE - Comarca de Porto Alegre
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