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20 de novembro de 2014

TJ-RS - Apelação Cível : AC 70051146520 RS Inteiro Teor

Publicado por Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul - 7 meses atrás

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Resumo Ementa para Citação Inteiro Teor

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PODER JUDICIÁRIO

---------- RS ----------

ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA






GC

Nº 70051146520 (Nº CNJ: 0421245-75.2012.8.21.7000)

2012/Cível

          APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO ATRAVÉS DE VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA NEGADA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. COMPENSAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

          PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA. AFASTAMENTO. É parte legítima para discutir em juízo cláusulas contratuais o beneficiário da apólice de seguro, uma vez que há relação de direito material entre ele e a seguradora.

          Procedimento cirúrgico através de videolaparoscopia, recomendado por prescrição médica.

          O conjunto probatório demonstra que a indicação do procedimento sem caráter estético no caso concreto.

          Compensação dos honorários nos termos da Súmula 306 do STJ.

          APELO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.



Apelação Cível Sexta Câmara Cível
Nº 70051146520 (Nº CNJ: 0421245-75.2012.8.21.7000) Comarca de Santa Maria
UNIMED PORTO ALEGRE - SOC COOP TRABALHO MEDICO LTDA.,
APELANTE;
LUCIANE LOPES SOLDATI, APELADO.

ACÓRDÃO


Vistos, relatados e discutidos os autos.

Acordam os Desembargadores integrantes da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em dar parcial provimento ao apelo.

Custas na forma da lei.

Participaram do julgamento, além do signatário, os eminentes Senhores Des. Luís Augusto Coelho Braga (Presidente e Revisor) e Des. Ney Wiedemann Neto.

Porto Alegre, 20 de março de 2014.

DES. GIOVANNI CONTI,

Relator.

RELATÓRIO

Des. Giovanni Conti (RELATOR)

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., contrário à respeitável sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por LUCIANE LOPES SOLDATI, perante a 3ª Vara Cível de Santa Maria.

Em suas razões, preliminarmente alegou a ilegitimidade ativa da autora para a pretensão descrita na inicial, pois é dependente do plano de saúde de seu pai, não estando legitimada para a demanda. No mérito, sustentou a ausência de previsão expressa para a cobertura do procedimento cirúrgico bariátrico através de videolaparoscopia, porque não consta no rol de procedimentos da ANS, conseqüentemente está excluída do plano de saúde. Salientou que o procedimento nunca foi negado, apenas não há previsão da técnica videolaparoscópica. Referiu que o contrato foi firmado nos termos da Lei 9.656/98, de acordo com regulamentação própria da ANS, e, portanto, não são cobertos procedimentos não pactuados, no caso, cirurgia estética. Aduziu a possibilidade de compensação dos honorários e requereu a reforma da sentença.

Contrarrazões as fls. 196/200, propugnando pelo desprovimento do apelo.

Os autos foram remetidos ao Tribunal de Justiça e redistribuídos a mim como Relator.

Registro, por fim, que foi observado o previsto nos artigos 549, 551 e 552 do CPC, tendo em vista a adoção do sistema informatizado.

É o relatório.

VOTOS

Des. Giovanni Conti (RELATOR)

Conheço do apelo, porquanto preenchidos os pressupostos processuais.

Não procede a alegação de ilegitimidade ativa argüida pelo recorrente.

A autora é beneficiária do plano de saúde firmado por seu pai e detém plena legitimidade para discutir em juízo a abusividade das cláusulas contratuais.

Ademais, a autora busca a realização de procedimento cirúrgico na condição de dependente do contratante, cobertura que lhe foi negada, possuindo legitimidade para tanto.

Neste sentido, os precedentes desta Câmara:

          “SEGURO. PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL. ESTIPULAÇÃO EM FAVOR DE TERCEIRO. LEGITIMIDADE ATIVA DO BENEFICIÁRIO PARA DISCUTIR EM JUÍZO CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SENTENÇA DE CARÊNCIA DE AÇÃO. DESCONSTITUIÇÃO.

          É parte legítima para discutir em juízo cláusulas contratuais o beneficiário da apólice de seguro, uma vez que há relação de direito material entre ele e a seguradora, consistente na possibilidade de, ocorrido o sinistro, a obrigação do segurador ser prestada em favor do segurado ou em favor de seu dependente. Precedentes. Carência de ação afastada. Sentença desconstituída. Apelo provido.”

          (TJRS, SEXTA CÂMARA CÍVEL - REGIME DE EXCEÇÃO, APELAÇÃO CÍVEL Nº 70001963149, JULG. EM 28/08/2002).

          “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR. CARDIOPATIA ISQUÊMICA SEVERA. CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE STENT. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL. ALEGAÇÃO DE QUE O PLANO CONTRATADO não oferece cobertura para PRÓTESES.

          1. Tem legitimidade para demandar contra a seguradora, visando a cobertura do seguro, o terceiro beneficiário, ainda que este não tenha feito parte do contrato. Precedente do STJ.

          2. (...)

          AFASTARAM A PRELIMINAR E NEGARAM PROVIMENTO AO APELO.”

          (TJRS, sexta Câmara cível, apelação cível nº 70011448347, rel. des. artur arnildo ludwig, julg. em 26/10/2005) (grifei)

          “apelação cível. seguros. plano de saúde. cobertura de exames. tomografia computadorizada e ressonância magnética.

          LEGITIMIDADE ATIVA. Na qualidade de beneficiário de estipulação em favor de terceiro, a autora é parte legítima para postular a cobertura de tratamento.

          negativa de cobertura baseada em dispositivo contratual. conduta abusiva da ré, em face das disposições protetivas do cdc, incidente na espécie. hipótese em que os termos do contrato autorizam as coberturas pretendidas. condenação da ré ao pagamento dos exames. interpretação do pedido formulado na inicial, que não é meramente declaratório.

          Preliminar rejeitada. Recurso provido.”

          (TJRS, sexta CÂmara cível, apelação cível nº 70008238834, rel. des. carlos alberto alvaro de oliveira, julg. em 22/09/2004) (grifei)

Assim, não há falar em ilegitimidade, razão pela qual vai afastada a preliminar.

Superada esta questão, passo a análise do mérito do recurso.

Conforme documentos carreados aos autos, a autora teve indicação para a realização de cirurgia bariátrica videolaparoscópica em face da obesidade mórbida. A ré, por sua vez, negou a cobertura do procedimento, alegando a ausência de previsão para a cobertura através do referido procedimento.

A controvérsia cinge-se existência de não de obrigação da ré em cobrir o procedimento a ser realizado pela autora.

O conjunto probatório dos autos evidencia que a cirurgia indicada à autora não possui fins estéticos, mas sim terapêuticos com o intuito de obstar o agravamento de danos sofridos em razão da obesidade mórbida.

O atestado médico emitido pelo Dr. Glauco da Costa Alvarez de fl. 23 demonstrou a necessidade urgente da cirurgia apontada, bem como do procedimento adequado para o caso, ou seja, através de videolaparoscopia.

Portanto, tal procedimento mostrou-se necessário à saúde da autora, segundo o atestado médico, não configurando tratamento estético.

A ré defende que o procedimento pretendido não possui cobertura contratual por não estar no rol de procedimentos da ANS.

No entanto, o atestado médico é claro ao informar que a cirurgia deverá ocorrer através do procedimento apontado, não possuindo caráter estético, mas visa a solucionar um problema saúde que está a lhe causar danos físicos e psicológicos.

A relação havida entre as partes está amparada pelas regras do Código de Defesa do Consumidor, cabendo a interpretação do contrato à luz da referida legislação.

Ademais, tal entendimento encontra-se consubstanciado no texto da Súmula 469 do STJ que assim disciplina:

A indicação do tratamento adequado a ser empregado compete exclusivamente ao profissional da saúde, não cabendo à demandada imiscuir-se em tal mérito.

Não restou evidenciado no contrato firmado pelas partes, cláusula que exclua expressamente a cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela autora.

A indicação médica é especifica quanto ao procedimento a ser adotado para a cirurgia – videolaparoscópica – descabendo à demandada eximir-se da cobertura.

Neste sentido os presentes julgados:

          APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. RECUSA DE COBERTURA. LAUDO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de obrigação de fazer, com tutela antecipada, na qual a autora objetiva a realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia, julgada procedente na origem. INOVAÇÃO RECURSAL - É impossível inovar em sede recursal, não podendo a recorrente suscitar matéria que não foi aventada no momento da contestação. Não conhecido o apelo da ré no tocante ao pedido de co-participação da autora nos custos da cirurgia, uma vez que a quaestio não foi arguida na instrução probatória, nem ao menos foi apreciada pela r. sentença fustigada, tratando-se, portanto, de inovação em sede de recurso. Precedentes. MÉRITO - É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se cuida de relação de consumo, consoante traduz o artigo , § 2º, do CDC. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Inaplicabilidade do prazo de carência oposto pela seguradora. Prazo máximo de carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência. Inteligência do artigo 12, inciso V, alínea c, e artigo 35-C, ambos da Lei nº 9.656/98. A autora demonstrou, quantum satis, o caráter emergencial do seu pedido, mediante o atestado médico, o que não foi elidido por prova em contrário. A maciça orientação jurisprudencial é pacífica em rejeitar a recusa de cobertura sob o fundamento de prazo de carência diante situações emergenciais. Precedentes do E. STJ e do TJ/RS. O fato de a obesidade mórbida da autora ser preexistente ao contrato firmado entre as partes não descaracteriza a situação de emergência, que, por sua vez, afasta o prazo carencial previsto legal e contratualmente. Precedente. Manutenção da sentença que, confirmando a antecipação de tutela, declarou a existência do dever, por parte da ré, de custear a cirurgia bariátrica por videolaparoscopia indicada pelo profissional responsável pelo tratamento da autora. APELAÇÃO CONHECIDA EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70056846629, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 19/12/2013)

          APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO PORQUANTO NÃO REITERADO NA PRELIMINAR DO APELO, DE ACORDO COM O ARTIGO 523, § 1º DO CPC. LEGITIMIDADE PASSIVA. ENTENDE-SE QUE A UNIMED PLANALTO MÉDIO É RESPONSÁVEL SOLIDÁRIA, CONSIDERANDO O INTERCÂMBIO E A TEORIA DA APARÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. RECUSA DE CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. CIRURGIA NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA. POSSIBILIDADE. ATESTADO MÉDICO. COBERTURA DEVIDA. NEGARAM PROVIMENTO AO APELO. UNÃNIME. (Apelação Cível Nº 70047084223, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 20/06/2013)

          AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA (CIRURGIA BARIÁTRICA PELA TÉCNICA DE VÍDEOLAPAROSCOPIA). CONDUTA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. O Anexo da Resolução Normativa n.º 211/2010 da ANS elenca os procedimentos de gastroplastia (cirurgia bariátrica) como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados. Assim, mostra-se abusiva a negativa da ré em autorizar a realização dos procedimentos por videolaparoscopia, uma vez que cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização da cirurgia. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento Nº 70043390095, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 16/06/2011 – destaquei).

Em conclusão, tratando-se de procedimento recomendado por profissional especializado, deverá Unimed autorizar a realização da cirurgia através do referido procedimento, nos termos da sentença.

Quanto à compensação da verba honorária a Súmula 306 do STJ dispõe que "os honorários advocatícios devem ser compensados quando houver sucumbência recíproca, assegurado o direito autônomo do advogado à execução do saldo, sem excluir a legitimidade da própria parte".

Dessa forma, ante a sucumbência recíproca das partes, possível a compensação dos honorários.

Aplicar-se-á o que dispõe o artigo 21, caput, do Código de Processo Civil, mesmo ante a assistência judiciária.

Portanto, dou parcial provimento ao apelo, tão-somente para admitir a compensação dos honorários advocatícios.

É o voto.

Des. Luís Augusto Coelho Braga (PRESIDENTE E REVISOR) - De acordo com o (a) Relator (a).

Des. Ney Wiedemann Neto

Acompanho o eminente relator, levando em conta as particularidades do caso concreto.

DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº 70051146520, Comarca de Santa Maria:"DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO APELO. UNÂNIME."

Julgador (a) de 1º Grau: PAULO AFONSO ROBALOS CAETANO

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